カテゴリー「その他」の記事

2018年2月14日 (水)

AMR対策におけるグラム染色の位置づけ

先日の学会は皆様お疲れ様でした。

3日間のプログラムは盛り沢山であっと言う間に終わりましたね。
グラム染色カンファレンスはプラチナ化したチケットを獲得した参加者が大勢参加してくれました。いつも準備してくれている東京・神奈川の実務委員の方ありがとうございました。来年は100名以上入るお店を予定しております。宜しくお願いします。

20180210_000928 今年のTシャツはAspergillusの菌糸です。

学会は空き時間を利用して色々と聞いていましたが、やはり話題に上るのは抗菌薬適正使用チームの加算要件が公開された影響もあり、グラム染色をどのように使うのか?とい話題が多かったように思います。
個人的に8地区ワークショップでグラム染色とAMR対策についてポスター掲示させて頂きました。

Amr
近畿地区のポスターはここからダウンロード可能です。
グラム染色は微生物を確認して、診断を行い、起炎微生物であればそれに見合った抗生剤投与を行うというのが標準的な使い方ですが、別に微生物が見えなくても、それが診断に寄与することも大きな役割の一つです。

例えば、喀痰検査は肺に異常陰影があったり、呼吸器症状とともに気道分泌物が出るので色々な疾患の鑑別のため検査を行います。当然、間質性肺炎や肺水腫といった感染症以外の鑑別診断のため提出されることがあります。

その場合は質の悪い喀痰であれば、過剰な抗生剤投与がなされる訳ですので、真の細菌性肺炎より良質な喀痰提出が求められる訳です。

ただし、微生物の確認が無いのは

①見えない微生物は存在しないか(レジオネラ肺炎やマイコプラズマ肺炎など)
②見えるはずが見えなくなったのか(抗生剤の投与歴があり消失した)
③感染症以外なので見える筈がないのか(肺水腫、間質性肺炎、心不全、癌性リンパ管症など)

ということを考えていかないといけません。
感染症以外であれば早期に抗生剤投与は中止できるし、そもそも初期治療薬が不要かもしれません。

微生物検査ばかりしていると、喀痰が出てくるとあたかも起炎微生物を検出しないといけないのか?という錯覚に陥ることがありますが、実はそうで無いことが混じります。
医師が何を期待して喀痰検査を出すのか?考えて報告コメントに残すことも今後必要かもしれません。

いくつか、聞いていてそう思いました。

そのためには、胸部X線を読む力や身体所見を見る力も必要です。医師に教えて貰い、それをきっかけに自ら学び、喀痰グラム染色に必要な情報を加えていってほしいですね。

写真は菌が見えない特集です。

4①心不全

3 ②癌性リンパ管症

Photo ③レジオネラ肺炎

2 ④マイコプラズマ肺炎

4_2 ⑤抗生剤投与後で菌消失

| | コメント (0)

2018年2月 1日 (木)

たまに連絡事項 今後の予定

たまに予定をアップさせて頂いています。適当にご覧ください。

1. 第28回日本臨床微生物学会総会・学術集会
平成30年2月9日(金)~10日(日) 岐阜の長良川国際会議場など

個人的にはシンポジウム2、パネルディスカッション1、8地区対抗ワークショップ、論文の書き方セミナーをお手伝いさせて頂きます。

①シンポジウムは今年で3回目の医師を感激させた微生物検査~検査技師の知識と経験と第6感~ です。今年も2題あります。微生物検査のプロセスを通じて症例にどう向き合うのか考えていきたいと思います。

②パネルディスカッション1は微生物検査は外来診療をどう変えるか?です。AMR対策の一環で微生物検査をする機会は多いですが、微生物検査を通じて外来診療を変えて治療方針の大きな変更や抗生剤の処方を減らすことができるのか考えていきたいと思います。

また会場でお会いできることを楽しみにしております。

2.熊本県臨床検査技師会 臨床微生物・遺伝子合同部門研修会

平成30年2月17日(土) 14:00~17:00 熊本大学医学部附属病院医学教育図書館棟

「グラム染色が役に立った症例、役に立たなかった症例、しくじった症例」

第二の故郷熊本です。

はっきりと決まっていませんが予定だけでも告知
4月14日(土) 広島県(薬剤師対象)
4月20日(金) 札幌市
6月16日(土) 東京都
11月16日(金)から18日(土) 鹿児島県(感染症学会地方会)


写真は扁平上皮癌に続発した癌性リンパ管症患者の喀痰グラム染色所見です。
菌は何も見えませんので塗抹陰性で返した例です。加えて、組織球が多く、好中球が少ないことで慢性炎症または肺胞に異常がある病態が背景に隠れていないかコメント付き。

癌性リンパ管症のため、リンパうっ滞があり肺胞へ逆流することで肺水腫を起こしていた症例です。菌が居ないだけでなく、見える細胞を細かく報告すると+αの情報が得られます。

Photo

| | コメント (0)

2018年1月25日 (木)

AMR対策セミナーの成果は?

皆様、遅くなりましたが、明けましておめでとうございます。

既に、前回の更新が1ヶ月前となり、このブログも月刊化してしまいました。もう少しこまめに更新していきたいと思いますので、今年も宜しくお願いします。

さて、今回は少しだけ真面目で笑える話なので気軽に読んでください。

先日、仙台で行われたAMR対策臨床セミナーに行ってきました。関西地区や四国地区など近場でも予定されていましたが、既に予定がブッキングしていたので、少し遠い場所ですが行ってきました。

仙台は、9月のセミナー以来なので、ほぼ3ヶ月ぶりです。今は低価格で飛行機が搭乗できることもあり、東京へ新幹線で行くより安くつきますので、これもAMS(Antimicrobial Stewerdship)の主旨に合致していると自己満足していました。
「遠いところから来た」とバレないようにと、マスクをして会場に潜んでいましたが、最終的には色々な方に見つかってしまいました。身体が大きいから仕方ないかもしれません。

AMR対策に微生物検査が必要なのは十分に理解していますが、どこのどの部分にどういった検査が必要なのか自分でも確認がしたかったので参加しましたが、一番驚いたのは、恐らく開業している年配の医師と思しき参加者が熱心に聞いていることです。開業医の方も耐性菌には興味があり、AMR対策には関心があるのだなと少々感動しました。

河北新報に記事が載っていました。
http://www.kahoku.co.jp/tohokunews/201801/20180109_13029.html

セミナーではAMR対策の現状から、臨床応用する時のポイント、耐性菌を拡大しないための予防の3本柱で講義があり、大変興味深く聞かせて頂きました。
臨床検査技師として、AMR対策の中で、何が求められているのを聞いていましたが、やはり早く正しい診断に寄与し、抗菌薬が必要な場面かどうか確認するために、良いデータを返す努力を惜しまないことや耐性菌を早期に察知して情報を伝え、感染拡大を防ぐために具体的に何を第一に考えれば良いのか確認ができました。個人的にグラム染色を用いて、検査結果の付加価値を高めて、より診断と治療に貢献しようと思っていることを再確認できました。

ところで、仙台の行き帰りは飛行機で、冬季のこの時期は気圧の変動も激しく、その関係で鼓膜がバリバリと言っていました。一時篭ったようになるので空気抜きなどをしていましたが、帰ってきてもバリバリ言っているので耳鼻科を受診すると「急性中耳炎に急性副鼻腔炎」と言われました。そうです、典型的な航空性中耳炎になりました。
でも、別に発熱も無いし、耳痛は自制内なので、治療方針として「今回は抗菌薬を服用することはせずに経過観察します。」と、きっぱり抗菌薬の処方を断りました。私もAMR対策を職場のスローガンとして先陣に立ち動いているので、安易な抗菌薬を断ったことに満足していました。抗菌薬処方はGrade Cですしね。

Otitis Media: Diagnosis and Treatment
https://www.aafp.org/afp/2013/1001/p435.html

しかし、1日経ち、3日経ち、症状に著変は無く、悪化も無く。1週間が過ぎたところで青っ鼻が出てきたので早速グラム染色をしました。見事な肺炎球菌でした。液性免疫が下がっている証拠でしょうか。中耳炎の診断で鼓膜切開せずに鼻汁を見ると起炎菌が推定できると書いていたので試してみました。


Photo 610円払い自分の鼻汁を染めてみました。

そして、1週間たちましたが、症状に大きな改善が無いのと、外耳も腫れてきた気がするので、鼓膜切開してもらおうと思い耳鼻科再受診しました。
成人は麻酔しないといけないので、麻酔の準備があると言われました。準備中にぼそっと「切開すると楽になるけど、この状態では普通しないね。」と言われたので、今回は抗菌薬内服の道を選びました。

「鼻汁のグラム染色をしたんですが肺炎球菌が沢山いるので、それでしょうかね。」と話をしながら、勧められた抗菌薬は”オグサワ(CVA/AMPC+AMPC)”でした。”オグサワ”とはPKPD理論を参考にして抗菌薬の投与量をコントロールした処方になります。”オグ”はオーグメンチンの略でCVA/AMPCのこと。オーグメンチン1錠にはAMPCが250mg含有されていますし、β-ラクタマーゼ阻害薬のCVAも125mg含んでいます。1日3錠になるので、AMPC量は750mgになります。肺炎球菌はPCGのMICが2μg/ml以下のものが90%以上も占めるので、time above MIC30%以上維持したい場合は腎機能正常者ではAMPCは1,500mg/日必要です。不足分はAMPCであるサワシリン”サワ”を追加するので、オーグメンチン3錠+サワシリン3カプセルという処方になります。CVAは用量を増やすと下痢に成りやすくなるので、”サワ”の追加だけにします。

しかし、今回の原因菌は肺炎球菌です。ペニシリン耐性菌はあるけど、PBP変異によるものでβ-ラクタマーゼ阻害薬は不要です。そのため、AMPC 6カプセル"サワサワ"/分3の処方が適切になります。

そのため、「いや、肺炎球菌だからここは”サワサワ(AMPC倍量)”でしょう」と切り返すと、「大学では”オグサワ”が良いよと言われたよ。」と言われました。折角グラム染色までしているので、ここは”サワサワ”でと相談し、内服を開始することとしました。アカハラと思われるこのやり取りですが、半日おきに耳の状態が良くなり1週間後に治りました。ペニシリンは本当に良い薬だと体感しました。

また、時間があれば、肺炎球菌のペニシリン耐性はβ-ラクタマーゼでは無いのでCVAは要らないんですよという話をしにいこうと思います。

AMR対策に力をいれようと思い意気込んだのは良いのですが、実臨床はウマく行かないこともあるだなと思った瞬間でもあります。でも、グラム染色は裏切らないなと改めて実感しました。グラム染色はAMR対策の武器になります。日本でももっと広めて海外に紹介したいと思います。

仙台では美味しい牛タンを頂きました。また行きたいです。

| | コメント (0)

2017年10月25日 (水)

グラム染色の結果が届かず書類送検

先週、インターネットをみていると下記のニュースを見ました。


「検査報告遅れで男児に障害、病院職員書類送検」

記載内容を確認していますと、血液検査でグラム陽性球菌の反応が出たので、検査の委託会社からFAXが届いていたが、主治医に届かず、抗菌薬を中止してしまい、思い脳の後遺症が残った。報告を怠ったとして検査室の責任者を書類送検。

という衝撃的な内容であった。

検査結果がFAXで届いていたが主治医に連絡が遅れたことは事実でしょうが、これで技師長だけが書類送検になるとはかなり厳しい処分である。

報道各社の内容をまとめてみましたが以下のようです。

1月31日(木)に男児が入院した。入院時に血液検査(恐らく血液培養)を採取した。
2月2日(土)に血液検査が陽性反応(恐らく血液培養陽性)となり、グラム陽性球菌が陽性(恐らく、グラム染色をして陽性球菌)が確認された。
検査を請け負っていた検査会社はFAXでこの病院の検査室へグラム染色所見について報告をしたが、主治医には届いておらず、主治医は別の疾患を疑い抗生剤を終了した。結果的にこの患者は髄膜炎を発症して後遺症が残った。

当時の状況を全て見ている訳でありませんが、これは「検査報告」という一つの病院システムのエラーで生じた事例であり、検査室は報告を適切に出来なかったのかもしれませんが、

・提出した医師は検査結果の確認をしっかりと行っていたのか?
・病棟も検査結果が順次返ってきているのか確認をしていたのか?
・検査結果が最終となっていないのに、何故抗生剤を中止することになったのか?
・髄膜炎であれば入院時に髄液穿刺をして検査をしていなかったのか?なぜそこがクローズアップされていないのか?
・500床規模の病院ですが、血液培養という重要な検査が何故外部委託で運用されているのか?
・そもそも土日も含め時間外に主治医は在籍していたのか?
・技師長だけ処罰を受け、検査担当医や病院管理者、主治医および主治医の診療科長も処罰の対象になっていない。

など、色々な疑問を多く感じます。

最終的に業務内容の改善をしたため再発防止に努めているとのことです。これは患者にとってはありがたいことです。

皆さんの病院ではどうですか?

上記の内容で気になる点があります。

・血液培養が外部委託であれば、細菌検査は全外注の可能性が高い。そのため、検査室で働く職員は、検査結果の重要性について意識が薄れている可能性がある。結局、その結果、FAX連絡が主治医に直ぐに伝わらなかった可能性がある。
・FAXが来たとして、主治医がその時間に在籍するのか?当番医であればその医師に報告が行くようにできていたのか? 普通は特別な指示が無ければ提出医のみしか連絡をしない。

・病院で働いていたのは正規職員なのか?委託職員なのか? 職員はFAXで来た内容を仕分けして急ぐものは至急で報告することを業務内容として認識していたのであろうか。

・グラム陽性球菌の反応陽性。そもそも肺炎球菌だろうと思うが、肺炎球菌かどうかグラム染色所見で確認ができただろうに。コメントでフォローしたり、GPC chainという所見だけでも十分違う内容だったのでは無いか。子供の市中感染でGPCなんだから肺炎球菌か黄色ブドウ球菌なんでしょう。


Cbc 血液培養の肺炎球菌
Mssa2 血液培養の黄色ブドウ球菌
所見が全然違いますよね。

外部委託が悪い訳では無い。外部委託でもシステムを組めば院内実施と同様の質が担保されることも多い。院内実施でも、細菌検査がイケてないのであれば同様のことは生じる。細菌検査を重要視しない医療機関は多く、直ぐに費用対効果という観点でそこそこ規模が大きな病院であっても外部委託に頼っている施設も多い。総合病院で救急もあれば細菌検査は院内で実施して欲しいと思う。何度も言うが、質の高い検査を保つのであれば、それは外部委託業者が入ってでも良いと考える。ただし、自前と院内委託との違いは指示命令体系が異なり、院内委託の方が業務上の制限がかかることが多いことである。この問題を解消すれば良いのであるが、こういう施設の多くは感染症には関心が無い医師が多いので問題提議すらできていないことも問題である。

感染管理加算が2012年から算定できるようになり、来年で6年目になる。要件の一つとして在籍3年目以上の臨床検査技師を専任で置くようにということが要件になっていると思う。専任とは最低50%以上の業務をしている(解釈によって少々異なります)とあるが、1週間で半分では無く、一日の半分を院内感染対策に従事し、かつ1週間で50%以上であることが条件と思われる。当然ですが細菌検査室で培地を塗っている時間はこの50%以上には入らないので、細菌検査室の外で活動していることが条件になる。恐らく、細菌検査室を有する病院でもこの条件を保持できている病院は多くないと思うし、細菌検査室が無い病院の場合はもっと条件に満たないのでは無いか。さらに、感染管理室に臨床検査技師の机すらないのが現状ではないだろうか。

こういう判例は、マイナスイメージが強いが、この機会に自院の対応について深く考えさせられるものである。

感染管理に従事する臨床検査技師がいるのであれば、耐性菌の検出状況や病棟別材料別菌発生状況(週報)以外にも、

・血液培養の複数セット採取率は90%以上を維持している
・血液培養は1000ベッド当たり20を超えて採取している
・グラム染色所見は当日のうちに報告している
・適切な材料が採取されたかどうかの確認を随時おこなっている(喀痰の外観管理やゲクラー分類など)
・血液培養検査は院内で実施していることを条件に盛り込む
・土日など外来休業日に細菌検査室を稼働した場合は加点する
など、院内で保護してくれる医療従事者が少ない場合はせめて保険点数上で保護して頂きたいと思う。

10年後には

細菌検査はお金掛かるんでしょう?
細菌検査は解釈が難しいから院内では・・・?
という声がなくなってくれることを願っています。
過去の訴訟事例
・血液培養陽性例でMRSA陽性の報告遅れて損害賠償
・便のグラム染色でMRSAを見落とし報告の遅れ
(便のグラム染色像で黄色ブドウ球菌って、無理な話ですね。)

| | コメント (0)

2017年10月19日 (木)

グラム染色カンファレンス in 岐阜

下記のカンファレンスは、募集開始から4時間余りで定員に達しました。多数ご応募ありがとうございました。


-----------------------------------------------------


微生物学会に併せて、毎年グラム染色カンファレンスを勝手に企画しております。

今回も岐阜で開催をする予定です。
昨日から申込を開始しましたので告知します。

・日 時:2018年2月9日(金)19:00~21:00 (受付開始18:30~ )

・場 所:「旬菜 clover dining」

・参加料:5,000円(飲食代込み)

・募集人数:70名

・症例提示

1 タイトル未定
杏林大学医学部附属病院・米谷 正太

2 タイトル未定
日本医科大学付属病院・根井貴仁

3 タイトル未定
西神戸医療センター 臨床検査技術部 山本 剛

今年も表紙に正解が隠れてますが全員が外れる問題を出します。

20170120_194320 去年の模様です。

| | コメント (0)

2017年9月13日 (水)

みなさん感染防止対策加算の連携カンファレンスのネタに困りませんか?

平成24年から感染防止対策加算の取得条件には年4回のカンファレンスがあります。今年は平成29年ですので、開始して5年目です。もう20回くらいのカンファレンスをしていることになりますので、皆さんの施設でもそろそろネタがつきてきたかもしれません。

皆さんはネタをどのように探していますか?

昔、このブログを感染委員会にそのまま出している施設があると聞きましたが、こういう院内感染ネタはこのブログではなく、厚労省で一元化して紹介して欲しいですよね。
今回はこんなネタ提供です。

AMRアクションプランが示されて1年以上経過がしました。IDSAのASPガイドラインにはじまり、本年は抗微生物薬適正使用ガイドラインと8学会合同の適正使用に向けたガイダンスも出てきました。活字ばかりなので手軽に読むには抵抗がありますよね。

9

抗菌薬適正使用のためのガイダンス:http://www.kansensho.or.jp/guidelines/pdf/1708_ASP_guidance.pdf

先日のカンファレンスではこのAMRネタから耐性菌のデータと血液培養の重要性について話をしました。1連の流れですね。

血液培養は重要なのは知っていますが、院内でしていないし、結果解釈に困るし、そもそもどのタイミングで採血したら良いのか分かりにくい、職員に教育するにも自分が熟知していないので自信が無いなど、院内で血液培養検査を実施してなければ中々十分な介入ができないのが現状です。だって、院内実施していても十分で無い施設も多いのですから。

抗生剤が要らない施設が無いように、血液培養が要らない施設は無いのです。

とりあえず、施設間の比較をするために適切な採取ができるか検証をしなければなりません。あまり複雑なパラメータを比較しても良くないので、最低①1000患者当たりの採取セット数と②2セット採取率を比較することは良いかと思います。抗菌薬で言えばAUDを比較するみたいなものですかね。

28

①は延べ入院患者数と血液培養のセット数(2セット採取でも1回なら1セットで換算)が分かれば十分です。延べ入院患者数は自院の医事統計で調べてください。もしくは病床数に30をかけて、90%をかけると90%の稼働率としての延べ入院患者数が概算できます。

=総セット数÷延べ入院患者数×1000

②は血液培養の総セット数と2セット採取数が分かれば十分です。

=2セット採取数÷総セット数×100

今年の当院は①が32.7、②が90%でした。

おそらく、自院で血液培養をしている施設とそうでない施設の開きは大きいと思います。
うちは慢性期なので血液培養の対象患者が少ないんですよとか、救急患者があまり居ないので陽性になりそうな患者が居ないんですよ、という話も聞きますが、腎盂腎炎の患者も少ないのでしょうか、肺炎患者も少ないのでしょうか。腎盂腎炎や肺炎などは高齢者の感染症に当たり前のようについてくるので必要でしょうし、ルートキープ出来ない場合はCVも作るので余計に血液培養は重要になってくると思います。何度も言いますが、「抗生剤が要らない施設が無いように、血液培養が要らない施設は無いのです。」

血液培養の報告には色々とオプションがつけれますが、それを知らない医師も多いのが現状です。グラム染色の結果が直ぐに貰えるのも知らないし、グラム染色の結果で抗生剤の処方内容が劇的に変わるということも知る機会が無いのかもしれません。

グラム染色結果を参考に不明熱と思われている患者の身体所見を取り直しているとわかることも出てきます。菌体の特徴を掴み、菌種推定をして臨床症状と照合しながら感染症の原因臓器を特定して、それに併せた抗生剤を処方することこそ、ASPに必要で簡単なアクションになるかもしれません。最終的には同定・感受性結果がDefinitiveには必要ですが、それ以前に抗生剤を絞り込むことができる場合もあります。

Gas2 血液培養のS. pyogenes(A群溶連菌)

連鎖が長いのが特徴。ボトルは溶血し、皮膚軟部組織感染症を疑うとなればカルバペネムでなくペニシリン(PCGやABPC)で対応可能かもしれません。

S_mitis_gordonii3 血液培養のS. mitis(Viridans streptococci)

連鎖が長いのが特徴。ボトルは褐色に混濁し、心雑音があれば感染性心内膜炎を疑ったたり、ケモ中で粘膜障害があれば発熱性好中球減少症の原因が菌血症であることがわかるかもしれません。Viridansはペニシリン耐性、セフェム耐性菌が問題になるので、感受性がわかるまでペニシリンやセフェムにVCMを加えても良いかもしれません。CFPMも万能ではありませんので。感染性心内膜炎ならPCGのMICによってはアミノグリコシドを併用しないとダメかもしれません。

2 血液培養のE. faecalis

連鎖が短いのが特徴。泌尿器や消化器に何らか感染症のフォーカスがあればこの菌である可能性が出て来る。Enterococcusはセフェムが無効ですが、E. faecalisならペニシリン、E. faeciumならVCMが第一選択になります。菌種不明であれば併用またはVCMによる初期治療開始になります。

検査室も外部委託していてもその情報はfaxか何かで届くのですから、そこからのアクションは非常に大切です。

Gpc

安易な発想で申し訳ありませんが、アルゴリズムを書き出してみました。これが正解ということではありません、一応こういうことでグラム染色は使えそうですという一例です。ある程度の幅を持って見ていくことが大切です。

出てきた菌を少し解釈しながら報告に活かすのは検査室の大きな役割であり、ASには必要です。そのためにも血液培養の採取状況を比較し合うのは重要な感染対策の一つでは無いでしょうか。

| | コメント (0)

2017年8月28日 (月)

細菌検査室はAMR活動に必要なのは明確なことである

臨床検査技師以外の方は読んでもピンと来ないかもしれません。すいません。

先日からセミナーや研修会やらと参加していますが、勉強会をするたびに出てくる言葉は「微生物検査室はAMR活動から取り残されそうである。」という話題がある。

先日8学会合同で抗菌薬適正使用のためのガイダンスが出ていますが、あまり微生物検査について言及されているものがありません。血液培養2セットが必要とか、感受性はMICを測定してその評価に当てましょうとか、バイオマーカーを有効活用しようとか。。。そもそも、このガイダンスは最初ガイドラインだったのですが、初期作成段階で臨床検査技師がメンバーに入っていなかったこともあり、抗菌薬適正使用について記載内容が現在の細菌検査の現状を反映していないことが一つの要因と思う。しかし、記載されないことは、それだけで済まれることでは無いと考えることができないだろうか?

もともと、今回は外国で作成されたガイドラインを日本語訳にして類似のガイドラインを作っているのだから、日本の現状に合わないのは皆さんご存知の通りだが、部分的には共通している話題もある。

Photo 8学会合同で発表されたガイダンス
http://www.kansensho.or.jp/guidelines/pdf/1708_ASP_guidance.pdf

IDSAのガイドラインでは質量分析を使用しても抗菌薬適正使用のために直ぐに繋がるものでは無いとか、培養検査の意義はどれだけあるのかとぼんやりしか書いていない。グラム染色を用いた診療が日本では進んでいるが、記載が無い。このガイドラインを参考にした場合には、AMR活動において細菌検査室には何ができるのか?と思わざるを得ないと考える。

細菌検査室が行っている業務には菌を分離して報告をするのが最低限行えることであるが、これは当たり前のことである。この作業は細菌検査室がしなくて誰がするのか?と考えると必然的に答えがでてくる訳である。

検体採取の指示は誰がするのか?ですが、それは医師です。もしくは一部看護師さんが医師にお願いしてしていることがある。医師以外は検査処方権が無いからである。

結果の解釈は誰がするのか?

・菌の臨床的意義付けをするのは医師か臨床検査技師
・感受性の結果から抗生剤を選択するのは医師か薬剤師

果たして今の状況でどの施設も臨床検査技師が検出菌の意義付けを話できるのかという疑問がある。認定臨床微生物検査技師であればその意義付けはできるだろうが、微生物に対しての知識が無い場合は到底無理である。そういう状況が今回のAMRから少し外れているのかもしれない。菌のことでテレビやラジオなどメディアに臨床検査技師が登場することはあまりないことも国民の認知度が低い原因の一つかもしれない。分離した菌の同定をするのが臨床検査技師であれば、国民へのメッセージも臨床検査技師が行うべきであると良く思う。

例えば、菌の臨床的意義付けをする場合は対象臓器に影響の強い菌かどうかが肝心である。一番特徴的なのが大腸菌の尿路感染症である。尿から大腸菌が大量に出ていて、発熱があれば急性腎盂腎炎を疑うため、抗生剤の投与を行うので、感受性に見合った抗生剤の選択をしなければならない。尿を出して、グラム染色でGNRが多数見えると、「ああ、大腸菌かな」と思う訳で、GNRの臨床的意義付けが行われる。そこには臨床検査技師がどの程度役立っているのか明確でものはない。

翌日発育して大腸菌だろうと思われるコロニーが生えてくる。まあ、細菌検査をはじめて1ヶ月もあれば大腸菌のコロニーなどは見分けがつくわけである。推定菌を返さないまでも、GNRの選択培地に発育するのでグラム陰性桿菌であることは明確である。そこにも臨床検査技師がどれだけ役に立っているのか明確なものはない。

Mac_e_coli GNRしか生えない培地(マッコンキー寒天培地)に赤色コロニー。当たり前だが腸内細菌群と言えない臨床検査技師は居ないと思う。

さらに次の日には感受性検査結果が出てくるが、検出菌が大腸菌でCTX耐性、CAZ耐性、LVFX耐性、CMZ感受性となれば、ESBL産生大腸菌の可能性が高くなります。大腸菌のESBL産生菌は、今や市中で分離される大腸菌のうち2-3割を占めている菌です。安易にCTRX投与、LVFX投与とすると足元をすくわれかねない内容です。結果はLISで飛んで画面で確認ができる。それを医師や薬剤師が見て抗生剤の変更を行う。ここにも大腸菌ESBL産生菌の検出が直接治療にどの程度結び着き、臨床検査技師がどれだけ役に立っているのか明確なものはない。

そうです。臨床検査技師がしている普段から仕事はAMR活動には欠かせない存在なのですが、いつしかAMRには必要なの?と思われる仕事に変わっているのです。確かに、臨床検査技師がベッドサイドに赴き、結果について医師や薬剤師に説明したりする機会は少ないので、尚更検査結果について顔が見えるものでは無いのである。役に立っているのかでは無く、役立てれるものに検査結果を臨床検査技師が使えているのかどうかである。昔から菌を分離して診断や治療に貢献してきた、院内感染対策に貢献してきた歴史は長いので自覚をもってやれば良いのです。

積極的に気になる検査結果は医師に報告をする。耐性菌であれば感受性の抗生剤について提示を行う。変更するかどうかは医師が決定するのであり、検査結果に基づいた処方提案をすることは別に間違ったことではないと思う。

ただし、耐性菌については機序などは知っていても、抗生剤に対しての知識はそこまで長けてないのが現在の問題点である。分からないのであれば薬剤師と相談して処方提案をより確実なものにすれば良いだろうし、起炎菌でない可能性があれば処方変更する場合に疑義を言えば良いのだから。感染症を専門にしている医師で無ければ、菌の病原性に基づいた抗生剤処方はハードルが高すぎることであり、そこに医師と薬剤師と臨床検査技師の立ち位置が自ずから決まってくるのでは無いかと思う。

培地に生えた菌は全て病原菌ではない。
培地に生えないけど病原菌はそこにある。

細菌検査は培地というツールを上手に使いながら、いかに病原菌を栽培し、目に見える形にするのか。また、生えた菌が必要なものか、不要なもので退治が必要なのか、しっかりと臨床的意義を考えながら結果を報告していくことは本当に必要な時代になったと言える。

そういう意味で、グラム染色の結果をより具体的に行うことはAMRに繋がると思う。
皆さん、やれること、気付いたことは言葉に起こし、suggestしていきましょう。

尿から分離された大腸菌のグラム染色所見

3 尿に見える大腸菌(孤立した菌が多く、中型で辺縁がやや丸い)

これをみて、どういう疾患が考えられるのか、感受性率はどうなっているのか、頭に浮かべながら見ていく習慣をつけていくと良いと思います。

尿検体の場合は

・腎盂腎炎なのか?(実質臓器感染なのか)
・膀胱炎なのか?(管腔臓器感染なのか)
・男性なら前立腺炎なのか?(尿路感染症と違い抗生剤の投与期間が違う)
・そもそも無症候性細菌尿なのか(抗生剤処方が必要なのは妊婦と泌尿器手術前のみ)

を類推していく必要があります。

ESBLであれば検出時に使用抗生剤をチェックして耐性の抗生剤であれば報告をする。

| | コメント (0)

2017年8月24日 (木)

今年もしますEBICセミナー in Kobe 2017

何かと感染症や臨床微生物のイベントが多い神戸ですが、今度はEBICセミナーを開催します。

毎年開催していますEBICセミナーですが、神戸開催も今年で4年目(?)です。

http://www.ebic.jp/news/2017se2-in-kobe-2.html

CLSIは日本で汎用されている薬剤感受性検査の基準です。毎年細かく更新されていきますが、中々まとめて知る機会がありません。EBICセミナーではこれらをダイジェストにお知らせしていくと同時に、感受性検査結果をいかに有効に臨床現場で使えるようにするのか考える貴重な機会を提供してくれます。

去年と同様CLSIの解説は順天堂大学の上原先生が解説してくれます。
今話題のAMRについては神戸大学の岩田先生のレクチャーがあります。

お時間があれば是非参加してください。
私はいつも臨床で役に立ったグラム染色の症例についてお話をします。
今回も30分時間を頂き、症例に沿って菌の鑑別や症例との融合、抗生剤の選択について簡単に話していきます。

グラム染色所見は菌が見えるのも見えないのも情報として必要です。鑑別に挙げたが菌が居なければ鑑別から外れる可能性がありますし、鑑別に挙げた疾患では非コモンな微生物であれば非常に臨床的意義が高くなります。

日常、感染症例に遭遇している中で、「この情報はどう読むのか?」と悩んだり、「あ、出来れば早く情報欲しかったなあ」と後悔する症例はあると思います。そういう症例は直ぐに解決しないので、1つ1つ解消していき、次回同じ症例に遭遇した場合に使えるようにしていくことが大切です。

今回は2例準備しました。時間があればおまけ症例2つ入れ込みます。

皆さん宜しくお願いします。

写真は紹介する1つのグラム染色像です。材料は眼脂です。

2

| | コメント (0)

2017年8月 8日 (火)

耳原GP+1セミナー体験記

7月30日に大阪の耳原総合病院でGP+1セミナー感染症編が開催されお話する機会を頂きました。

20170730_093931 キレイな病院ですね。

今年、耳原総合病院には総合内科に、あの藤本卓司先生が赴任され一層厚みのある診療が行われているようです。藤本先生と言えば感染症レジデントマニュアルの著者であり、グラム染色所見を感染症診療の一つとして、初学者向けに分かりやすく、またポケットサイズの参考書を作られています。http://www.igaku-shoin.co.jp/bookDetail.do?book=81168

個人的には藤本先生とは感染管理のお仕事でご一緒させて頂いた15年程度のお付き合いがあり、今回呼んで頂きました。この研究会で学んだ内容は数知れず。http://www.kipn.net/index.htm
当日は、私のグラム染色・培養検査の話と
・埼玉医大 岡先生の感染症プラチナ特講 (感染症プラチナマニュアル:https://www.medsi.co.jp/books/products/detail.php?product_id=3556

・滋賀医大ベストティーチャー賞長尾先生の胸部画像のお話 (やさしい呼吸器教室:http://tnagao.sblo.jp/

・耳原総合病院の藤本先生の身体所見のお話

+総合内科の河村先生より感染症・身体所見クイズ

と盛り沢山の内容でした。

こんな講師陣の中に混じって良いのかと少し感激しながら参加しました。
当日は声を掛けて頂いた藤本先生はじめ、耳原総合病院のスタッフ(特に医局課長の川畑様)の皆様ありがとうございました。

20170730_094011
募集人数が50名でしたが、当日は研修医や専攻医中心に100名近く参加されており、中にも学生が何人が居られました。

20170730_100359 熱気ムンムンです。

当日は微生物が苦手な受講生も多いと思い、かなりベーシックな内容からGP+1だけに、+1として同定・感受性が終わるまでに推測できるものについて話をしました。

微生物検査は原因菌の特定に必要な検査であり、その内容を深読みすることは臨床推論を行う上でかなりのアドバンスであると思います。

特にグラム染色所見を用いた感染症診療については、患者さんが来て主座がわかればそこの材料を採取、染めて抗生剤を絞るとなんと簡便な方法なんでしょうか。しかも炎症の状態も目の当たりにできます。

培養検査はグラム染色の欠点を補うことができる検査です。グラム染色より感度が良いので、グラム染色では確認が出来なかった菌について考察することができます。また、グラム陰性桿菌とざっくり切っても、翌日培養で確認すると培地上のコロニーが全く違うので、グラム染色所見より明確に菌種推定ができます。


2 細菌性腸炎患者の糞便グラム染色所見
グラム陰性桿菌ばかりで、らせん桿菌(Campylobacter)も無いし、これだけではわからないかな。

3 DHL寒天培地上のコロニー。

これだけハッキリしていれば十分に菌種推定が可能ですね。

7 緑膿菌とKlebsiellaの違いを言葉にするとこうなります。

当日は会場からグラム陰性桿菌で菌が細い場合には腸内細菌群は除外しても良いのでは無いか?という高度なコメントも頂きました。

2017gp1緑膿菌とKlebsiellaもグラム染色所見ではよく見れば違いが分かるのですが、分からなくても翌日検査室に行けば菌の色や形は大きくちがいます。

緑膿菌には抗緑膿菌作用の抗菌薬が必要ですが、Klebsiellaには必要がありません。抗緑膿菌作用を狭めるだけでも抗菌薬の絞込ができていることになります。

コロニーの見方は教科書的には色々あり、臭いや色、光沢、粘り気なども参考になります。
1 培地や培養の条件にも左右されますね。

4
また、グラム染色の大きなメリットは複数菌でも同時に検出可能なことと、それが感染巣から出てきているかどうかの確認も可能なところです。肺炎球菌は尿中抗原でも検出可能ですが、M. catarrhalisは不可能で、尿中抗原のみ陽性でペニシリンだけを使うと失敗するので、グラム染色所見を同時に考えて抗菌薬を選択することが必要です。

5 翌日培養ではこんなに違います。

6 肺炎球菌は自己融解を起こします。

培養の欠点をグラム染色で補えますし、グラム染色の欠点を培養で補うこともできます。
ここに身体所見と画像所見、総合的に捉える診察スキルが加わると巨大なパワーが得られるのは間違えないですね。

医師の皆さんは検査室から診療のコツを教えてもらう機会があると思ってもこなかったと思いますが、検査室には色々と情報があります。気になれば検査室に顔を出してみては如何ですか。

| | コメント (0)

2017年7月 7日 (金)

【ご案内】第28回神戸グラム染色カンファレンス開催 7/13

 神戸では年に3回のペースでグラム染色をテーマに感染症診断・治療に関するカンファレンスを開催しています。グラム染色から切り込んで得られる情報をもとに感染症診療をどう進めていくのか、医師、臨床検査技師、薬剤師のそれぞれの立場から学んでいく会です。参加者はテーブルディスカッションを通して活発に討議を行う新しいタイプのカンファレンスです。お時間のある方はご参加宜しくお願いします。

日時:平成29年7月13日(木) 18:50~21:00頃

場所:三宮研修センター(神戸市中央区八幡通4-2-12)

参加費:500円
一般演題
1.「肺気腫の既往のある80歳男性の肺炎」
明石医療センター総合内科 水木真平先生、検査科 森下絵梨先生
2.「人を惑わせる宝石」
大阪急性期・総合医療センター総合内科 中島隆弘先生
(追加発言)
神戸市立西神戸医療センター臨床検査技術部 山本剛先生
どんな症例が出てくるんでしょうかね。非常に楽しみです。
2017713

| | コメント (0)

より以前の記事一覧