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2020年7月10日 (金)

ATS/IDSAのNTMガイドライン2020年

皆様、ご無沙汰しております。

2007年以来13年ぶりにATS/IDSA NTMの診断治療のガイドラインが改訂されました。ネット上から資料はダウンロードできます。

https://academic.oup.com/cid/article/doi/10.1093/cid/ciaa241/5867961 

ちなみに、旧版(2007)はここからダウンロードできます。

https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.200604-571ST

ちなみに日本のガイドラインは早々と2020年度版が出ています。

https://www.nankodo.co.jp/g/g9784524249794/

検査関連のことですが前回との違いは、大まかには以下の点です。

  1. 検出された菌種、材料(採取部位)によって起炎菌かどうかの判断が求められるので、今まで以上に同定結果が重要になっています。呼吸器検体のうち、喀痰では kansasiiのような病原性の高い菌種では1回分離で診断に繋がりますが、病原性が低い菌種、例えばMACの場合は2回以上の培養陽性、M. gordonaeのような検出が稀な菌種は数ヶ月に渡り複数回培養陽性の確認となります(培養が出なくても同一ヒストリーであれば塗抹陽性の回数も考慮されるようです)。
  2. ただし、気管支洗浄液から1回でも分離された場合は起炎菌と判断する。過去に喀痰や気管支洗浄液から分離された既往があり、肺生検で確認された場合も起炎菌と判断します(大事なのは分離された=起炎菌では無く、真の起炎菌かどうかをしっかりと検討して治療が必要かを判断することと書かれています)。
  3. 培養は液体培養+固形培養が基本(これは前回と変わらず)ですが、培養温度の記載があります。目的菌によって温度環境を変えて培養が求められており、遅発育菌の場合は36±1℃、迅速発育菌の場合は28±1℃で行い、 xenopi(ゼノピー)では42℃を追加することになっています(M. haemophilumM. genavenseは記載がなくなっている)
  4. NALC-NaOHでNaOHの終濃度が1%を超えないようにと記載があります。1%をより高いと死滅する抗酸菌が存在するからです。また、前回の酸処理の記載は無くなりました。
  5. 抗酸菌が検出された場合は結核菌群との鑑別は早くすること(シークエンスなど核酸同定を利用)。
  6. 同定はいくつかの領域を識別(16S rRNA, hsp65, rpoB, and the 16S–23S)で行うことが必要です。ただし、一般細菌で利用される16S-rRNAの場合は同定精度が低いため、例えば、 abscessus-M. chelonae groupではhsp65rpoBITSの領域を調べて亜種の同定まで行うこと(M. abscessus subsp. abscessusなど)。
  7. 前回はHPLCによる同定が必要でしたが、MALDI-TOF MSの記載が登場しています。ただし、同定までが早くなり同定可能菌種は増えたけど同定精度が悪く今後期待されると記載あります。同定できない場合は遺伝子検査を利用を検討すべきですが、肺疾患に限り同定が必要な状況まで凍結保存をしておくことが進められています。
  8. 前回は塗抹検査もそうですが、培養も菌量の記載や発育指示の温度が細かく記載されていたのですが、今回は言及されていない(それより分離が何回されるかとそういう菌が出てきたのかが大事)。
  9. 薬剤感受性はMICを中心とした表現系から、MICと薬剤耐性に関与している遺伝子の証明へと移行しています。
  10. MACはCAM+EB+RFPがキードラッグになっており、マクロライドに関連したものでは23S rRNA (rrl)領域、追加でアミカシンの感受性が必要になりMIC64μg/ml以上の場合には16S-rRNA (rrs)領域の遺伝子変異の確認が必要になっています。
  11. kansasiiはRFPがキードラッグなのは前回と同じ。特にMICが2μg/ml以上は要注意です。マクロライドについてもMIC32μg/ml以上の場合に注意が必要です。
  12. abscessusはマクロライドやアミカシンに加えて、リネゾリドやアミカシン+マクロライド併用効果について感受性を確認することと記載があります。マクロライドについてはerm(41)遺伝子や23S RNA (rrl)の変異確認が必要になります。
  13. CLSIのドキュメントも2003年から2011年へと参考となる出版物が変わっています。

写真は小川培地に発育した抗酸菌のコロニーです。MALDI-TOF使わなくても大まかにわかります。

M. absessus subsp. abscessus 4〜5日程度でコロニーがガサガサしたのが発育します。 

M-abcessus 

M. avium コロコロとした光沢のあるコロニーです。2週間以上にならないとコロニーがわかりません。

M-avium 

 

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