« がん患者の微生物検査とは | トップページ | 12月の医療法改定と微生物検査の対応について »

2018年6月 8日 (金)

Acinetobacter baumaniiとStenotrophomonas maltophilia

先日、十二指腸潰瘍穿孔術後の遺残膿瘍のグラム染色を見ていると下記のようなスメアに遭遇しました。

2 膿瘍(1000倍)

細長くて多く散在しているグラム陰性桿菌と大きく太めのグラム陰性球桿菌とグラム陽性球菌。術前からCMZの投与が開始され、今回は発熱の熱源検索のため提出です。スメアを見たところこのような所見があり報告をしました。

上部消化管の遺残膿瘍のため、細めの陰性桿菌はPrevotellaやPorphyromonas、太めのグラム陰性球桿菌はAcinetobacterを推定しました。妥当性を得るためにカルテ情報を見たところ、遺残膿瘍には2週間もドレーンが留置されています。PrevotellaやPorphyromonasを想像して嫌気培養をしてNo growth。しかし、BTB乳糖加寒天培地には多くのグラム陰性桿菌がは2種類確認されました。陽性球菌と思ったのはAcinetobacterでした。

Acinetobacterはたまに陽性に染まることがある菌のため、鑑別に上げるときには注意が必要です。

結局同定の結果、Acinetobacter baumaniiとStenotrophomonas maltophiliaの2菌種。なるほどという結果でした。

A_baumanii A. baumanii(少し黄色い)

S_maltophilia 緑色が濃い(血液寒天で黄色くなる)

ブドウ糖非発酵グラム陰性桿菌ですが、BTB乳糖加寒天培地上では少し形相が違います。

グラム染色所見で推定菌を外したのですが、カルテ情報を良く読んでみると「なるほどね」と思い、繰り返し標本を見ていました。
ところで、A, baumaniiとS. maltophiliaは違う菌ですが、共通していることもあり、内容は以下です。

・自然耐性があり一部の抗菌薬は効果が無いこと
・人工物に関連した感染症が多く、長期留置している患者から分離されやすいこと。
・ICUといった抗菌薬の選択圧の高い場所に入院している患者に多く分離されること。
・悪性腫瘍や免疫不全など、日和見感染を容易に起こす患者が多い。

などなど。

Clinical Microbiology Review 2012年 Stenotrophomonas maltophilia: an Emerging Global Opportunistic Pathogen

Clinical Infectious Diseases 2006; 42:692–9 The Epidemiology and Control of Acinetobacter baumannii in Health Care Facilities

薬剤耐性で言えば、S. maltophiliaはカルバペネムやCAZを含めたβ-ラクタム薬は内因性耐性で全て効果が期待できません。切り札のカルバペネムでさえだめなんだから、培養結果が本当に重要です。A. baumaniiは耐性度は菌株ごとに違いがあるのですが、3世代セフェムのうちCTXやCTRXといったものは自然耐性です。

耐性菌であるため感染すると治療が難渋化しますが、人工物に関連した感染症も多いので、デバイス管理をしっかりとし、不必要なデバイスは抜去することが大切です。

検査室に必要なスキルとして・・・

AcinetobacterとS. maltophiliaはデバイス関連感染に多いので、提出された背景や理由についてしっかりと把握すること、検出されたら耐性菌のことも想定して、今使っている抗生剤について調べ、変更する抗生剤について処方提案を行う。

|

« がん患者の微生物検査とは | トップページ | 12月の医療法改定と微生物検査の対応について »

グラム陰性菌」カテゴリの記事

コメント

お忙しいところ大変恐縮です。
ぜひ先生のご意見をお聞かせいただければと思い投稿させていただきます。
inactive E.coliについてです。
栄養管理室職員より検出されました。
先輩技師より臨床的に特に意義はないので、スルーして大丈夫とのことでしたが、それで問題ないのでしょうか?
未熟な私にぜひご教示いただければと思います。

投稿: 青二才技師 | 2018年7月26日 (木) 21時42分

コメントが遅くなりました。
ベロ毒素出さない限り法律上は問題ありません。

ただし、除菌するかどうかは施設ごとに検討をする必要があります。
産業医に意見を聞くのが良いと思いますが、ICTで決めてというのであれば条件を設定すれば良いと思います。

個人的には制限不要と思います。

投稿: 師範手前 | 2018年7月27日 (金) 21時13分

お忙しい中、私などに丁寧にご回答いただきありがとうございます。先生のお話、いつも大変勉強になります。ありがとうございました。

投稿: 青二才技師 | 2018年7月29日 (日) 05時53分

お忙しいところ申し訳ありません。
質問させてください。

S. maltophiliaの内因性耐性についてなのですが、染色体性にカルバペネマーゼを産生する遺伝子を持っているということでβラクタム系はすべて耐性と思っていました。
しかし、最近知ったのですがCLSIもEUCASTもCAZとCFPMがRになっておりませんでした。
CAZに関してはMICも低いことがあります。
CAZとCFPMはどのように解釈すべきでしょうか?
また、CAZの結果はCLSIの判定基準通りで報告してよいのでしょうか?

ご教授いただけましたら幸いです。

投稿: にく | 2018年9月26日 (水) 11時25分

にく様

返信が大変遅くなり申し訳ありません。
S. maltophiliaの内因性耐性についてです。基本的に感受性の判定基準通りになりますが、個人的には少し違った捉え方をしております。

①S. maltophiliaのカルバペネム耐性
カルバペネム耐性と聞けば、もうなんでもきかないと思いがちですが、β-ラクタマーゼでもプラスミド耐性と染色体性耐性は少し異なる性質があります。ご存知の通り、S. maltophiliaは染色体性のカルバペネマーゼで、カルバペネムを効率良く分解しますが、CAZやCFPMの分解は良くありません。つまり、MEPMが高度耐性(MICが16以上)になる割には、CAZが4以下で感受性なんてことがあります。

②CAZ感受性の場合はどうか
β-ラクタムはTime above MICで効果判定を行うので、CAZ<4であればCAZ 2g,q8hでは十分にカバーできることになります。ある報告では、CAZは感受性検査の時間を伸ばすと耐性が3割増えたというものがあります。これはCAZの分解能が悪いのでゆっくりと耐性になることが予想されています。個人的には感受性とでても単剤では使えないと思っています。CLSIやEUCASTもそこまで踏み込んで考えていないようです。恐らく、第1選択薬ではないのでそうなるんじゃないかと思います。

③治療について
S. maltophiliaは栄養要求が非常に悪い(既に麦芽糖の分解効率のみ良いのでそういう名前になってます)ので、生体内から出てきても原因菌になっていないことが多い菌です。多くが人工物留置の患者から分離されます。この菌はAcinetobacter同様に石油製品に関連して出てくることが多く、人工呼吸器やENBD、チェストドレンなど挿入され抗菌薬が多く投与されている患者に多く見ます。肺炎は感染率が低いですが、稀に肺炎を起こすので、起こした場合の治療が難渋化します。文献ではST単剤よりST+CAZやST+TAZ/PIPCの方が相乗効果が期待できるとなっていますので、感染症例にはCAZが感受性の場合はST+CAZとして投与を推奨することが多いです。そのことを考えるとCAZが耐性より感受性の方が効果が高いのではないかと考えています。菌血症の場合はさらにCPFXなど追加することがあります。

最終的にはCAZやCFPM、TAZ/`PIPCは感受性に出るとこがありますが、メタロβ-ラクタマーゼ産生菌のため単剤で使用する機会を少なくする助言があれば感受性報告しても良いのでは無いかと考えます。

投稿: 師範手前 | 2018年11月 6日 (火) 19時57分

お忙しい中とても詳しく、非常にわかりやすくご説明いただきありがとうございます。

やはりこういった菌に対しては併用療法が有効なのですね。
今後はご教授いただきました内容も含めて総合的に判断し、臨床医に報告してまいりたいと思います。
ありがとうございました。

投稿: にく | 2018年11月16日 (金) 11時34分

コメントを書く



(ウェブ上には掲載しません)




« がん患者の微生物検査とは | トップページ | 12月の医療法改定と微生物検査の対応について »