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2018年6月 8日 (金)

Acinetobacter baumaniiとStenotrophomonas maltophilia

先日、十二指腸潰瘍穿孔術後の遺残膿瘍のグラム染色を見ていると下記のようなスメアに遭遇しました。

2 膿瘍(1000倍)

細長くて多く散在しているグラム陰性桿菌と大きく太めのグラム陰性球桿菌とグラム陽性球菌。術前からCMZの投与が開始され、今回は発熱の熱源検索のため提出です。スメアを見たところこのような所見があり報告をしました。

上部消化管の遺残膿瘍のため、細めの陰性桿菌はPrevotellaやPorphyromonas、太めのグラム陰性球桿菌はAcinetobacterを推定しました。妥当性を得るためにカルテ情報を見たところ、遺残膿瘍には2週間もドレーンが留置されています。PrevotellaやPorphyromonasを想像して嫌気培養をしてNo growth。しかし、BTB乳糖加寒天培地には多くのグラム陰性桿菌がは2種類確認されました。陽性球菌と思ったのはAcinetobacterでした。

Acinetobacterはたまに陽性に染まることがある菌のため、鑑別に上げるときには注意が必要です。

結局同定の結果、Acinetobacter baumaniiとStenotrophomonas maltophiliaの2菌種。なるほどという結果でした。

A_baumanii A. baumanii(少し黄色い)

S_maltophilia 緑色が濃い(血液寒天で黄色くなる)

ブドウ糖非発酵グラム陰性桿菌ですが、BTB乳糖加寒天培地上では少し形相が違います。

グラム染色所見で推定菌を外したのですが、カルテ情報を良く読んでみると「なるほどね」と思い、繰り返し標本を見ていました。
ところで、A, baumaniiとS. maltophiliaは違う菌ですが、共通していることもあり、内容は以下です。

・自然耐性があり一部の抗菌薬は効果が無いこと
・人工物に関連した感染症が多く、長期留置している患者から分離されやすいこと。
・ICUといった抗菌薬の選択圧の高い場所に入院している患者に多く分離されること。
・悪性腫瘍や免疫不全など、日和見感染を容易に起こす患者が多い。

などなど。

Clinical Microbiology Review 2012年 Stenotrophomonas maltophilia: an Emerging Global Opportunistic Pathogen

Clinical Infectious Diseases 2006; 42:692–9 The Epidemiology and Control of Acinetobacter baumannii in Health Care Facilities

薬剤耐性で言えば、S. maltophiliaはカルバペネムやCAZを含めたβ-ラクタム薬は内因性耐性で全て効果が期待できません。切り札のカルバペネムでさえだめなんだから、培養結果が本当に重要です。A. baumaniiは耐性度は菌株ごとに違いがあるのですが、3世代セフェムのうちCTXやCTRXといったものは自然耐性です。

耐性菌であるため感染すると治療が難渋化しますが、人工物に関連した感染症も多いので、デバイス管理をしっかりとし、不必要なデバイスは抜去することが大切です。

検査室に必要なスキルとして・・・

AcinetobacterとS. maltophiliaはデバイス関連感染に多いので、提出された背景や理由についてしっかりと把握すること、検出されたら耐性菌のことも想定して、今使っている抗生剤について調べ、変更する抗生剤について処方提案を行う。

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コメント

お忙しいところ大変恐縮です。
ぜひ先生のご意見をお聞かせいただければと思い投稿させていただきます。
inactive E.coliについてです。
栄養管理室職員より検出されました。
先輩技師より臨床的に特に意義はないので、スルーして大丈夫とのことでしたが、それで問題ないのでしょうか?
未熟な私にぜひご教示いただければと思います。

投稿: 青二才技師 | 2018年7月26日 (木) 21時42分

コメントが遅くなりました。
ベロ毒素出さない限り法律上は問題ありません。

ただし、除菌するかどうかは施設ごとに検討をする必要があります。
産業医に意見を聞くのが良いと思いますが、ICTで決めてというのであれば条件を設定すれば良いと思います。

個人的には制限不要と思います。

投稿: 師範手前 | 2018年7月27日 (金) 21時13分

お忙しい中、私などに丁寧にご回答いただきありがとうございます。先生のお話、いつも大変勉強になります。ありがとうございました。

投稿: 青二才技師 | 2018年7月29日 (日) 05時53分

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