グラム染色の結果が届かず書類送検

先週、インターネットをみていると下記のニュースを見ました。

「検査報告遅れで男児に障害、病院職員書類送検」

産経新聞：http://www.sankei.com/life/news/171021/lif1710210013-n1.html
読売新聞：http://www.yomiuri.co.jp/national/20171021-OYT1T50015.html

記載内容を確認していますと、血液検査でグラム陽性球菌の反応が出たので、検査の委託会社からFAXが届いていたが、主治医に届かず、抗菌薬を中止してしまい、思い脳の後遺症が残った。報告を怠ったとして検査室の責任者を書類送検。

という衝撃的な内容であった。

検査結果がFAXで届いていたが主治医に連絡が遅れたことは事実でしょうが、これで技師長だけが書類送検になるとはかなり厳しい処分である。

報道各社の内容をまとめてみましたが以下のようです。

1月31日（木）に男児が入院した。入院時に血液検査（恐らく血液培養）を採取した。

2月2日（土）に血液検査が陽性反応（恐らく血液培養陽性）となり、グラム陽性球菌が陽性（恐らく、グラム染色をして陽性球菌）が確認された。

検査を請け負っていた検査会社はFAXでこの病院の検査室へグラム染色所見について報告をしたが、主治医には届いておらず、主治医は別の疾患を疑い抗生剤を終了した。結果的にこの患者は髄膜炎を発症して後遺症が残った。

当時の状況を全て見ている訳でありませんが、これは「検査報告」という一つの病院システムのエラーで生じた事例であり、検査室は報告を適切に出来なかったのかもしれませんが、

・提出した医師は検査結果の確認をしっかりと行っていたのか？

・病棟も検査結果が順次返ってきているのか確認をしていたのか？

・検査結果が最終となっていないのに、何故抗生剤を中止することになったのか？

・髄膜炎であれば入院時に髄液穿刺をして検査をしていなかったのか？なぜそこがクローズアップされていないのか？

・500床規模の病院ですが、血液培養という重要な検査が何故外部委託で運用されているのか？

・そもそも土日も含め時間外に主治医は在籍していたのか？

・技師長だけ処罰を受け、検査担当医や病院管理者、主治医および主治医の診療科長も処罰の対象になっていない。

など、色々な疑問を多く感じます。

最終的に業務内容の改善をしたため再発防止に努めているとのことです。これは患者にとってはありがたいことです。

皆さんの病院ではどうですか？

上記の内容で気になる点があります。

・血液培養が外部委託であれば、細菌検査は全外注の可能性が高い。そのため、検査室で働く職員は、検査結果の重要性について意識が薄れている可能性がある。結局、その結果、FAX連絡が主治医に直ぐに伝わらなかった可能性がある。

・FAXが来たとして、主治医がその時間に在籍するのか？当番医であればその医師に報告が行くようにできていたのか？　普通は特別な指示が無ければ提出医のみしか連絡をしない。

・病院で働いていたのは正規職員なのか？委託職員なのか？　職員はFAXで来た内容を仕分けして急ぐものは至急で報告することを業務内容として認識していたのであろうか。

・グラム陽性球菌の反応陽性。そもそも肺炎球菌だろうと思うが、肺炎球菌かどうかグラム染色所見で確認ができただろうに。コメントでフォローしたり、GPC chainという所見だけでも十分違う内容だったのでは無いか。子供の市中感染でGPCなんだから肺炎球菌か黄色ブドウ球菌なんでしょう。


血液培養の肺炎球菌

血液培養の黄色ブドウ球菌

所見が全然違いますよね。

外部委託が悪い訳では無い。外部委託でもシステムを組めば院内実施と同様の質が担保されることも多い。院内実施でも、細菌検査がイケてないのであれば同様のことは生じる。細菌検査を重要視しない医療機関は多く、直ぐに費用対効果という観点でそこそこ規模が大きな病院であっても外部委託に頼っている施設も多い。総合病院で救急もあれば細菌検査は院内で実施して欲しいと思う。何度も言うが、質の高い検査を保つのであれば、それは外部委託業者が入ってでも良いと考える。ただし、自前と院内委託との違いは指示命令体系が異なり、院内委託の方が業務上の制限がかかることが多いことである。この問題を解消すれば良いのであるが、こういう施設の多くは感染症には関心が無い医師が多いので問題提議すらできていないことも問題である。

感染管理加算が2012年から算定できるようになり、来年で6年目になる。要件の一つとして在籍3年目以上の臨床検査技師を専任で置くようにということが要件になっていると思う。専任とは最低50%以上の業務をしている（解釈によって少々異なります）とあるが、1週間で半分では無く、一日の半分を院内感染対策に従事し、かつ1週間で50%以上であることが条件と思われる。当然ですが細菌検査室で培地を塗っている時間はこの50%以上には入らないので、細菌検査室の外で活動していることが条件になる。恐らく、細菌検査室を有する病院でもこの条件を保持できている病院は多くないと思うし、細菌検査室が無い病院の場合はもっと条件に満たないのでは無いか。さらに、感染管理室に臨床検査技師の机すらないのが現状ではないだろうか。

こういう判例は、マイナスイメージが強いが、この機会に自院の対応について深く考えさせられるものである。

感染管理に従事する臨床検査技師がいるのであれば、耐性菌の検出状況や病棟別材料別菌発生状況（週報）以外にも、

・血液培養の複数セット採取率は90%以上を維持している

・血液培養は1000ベッド当たり20を超えて採取している

・グラム染色所見は当日のうちに報告している

・適切な材料が採取されたかどうかの確認を随時おこなっている（喀痰の外観管理やゲクラー分類など）

・血液培養検査は院内で実施していることを条件に盛り込む

・土日など外来休業日に細菌検査室を稼働した場合は加点する

など、院内で保護してくれる医療従事者が少ない場合はせめて保険点数上で保護して頂きたいと思う。

10年後には

細菌検査はお金掛かるんでしょう？

細菌検査は解釈が難しいから院内では・・・？

という声がなくなってくれることを願っています。

過去の訴訟事例

・血液培養陽性例でMRSA陽性の報告遅れて損害賠償

http://www.minemura.org/iryosaiban/H9wa19783_previous.html

・便のグラム染色でMRSAを見落とし報告の遅れ

（便のグラム染色像で黄色ブドウ球菌って、無理な話ですね。）

http://www.minemura.org/iryosaiban/H18wa447.html