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2017年8月28日 (月)

細菌検査室はAMR活動に必要なのは明確なことである

臨床検査技師以外の方は読んでもピンと来ないかもしれません。すいません。

先日からセミナーや研修会やらと参加していますが、勉強会をするたびに出てくる言葉は「微生物検査室はAMR活動から取り残されそうである。」という話題がある。

先日8学会合同で抗菌薬適正使用のためのガイダンスが出ていますが、あまり微生物検査について言及されているものがありません。血液培養2セットが必要とか、感受性はMICを測定してその評価に当てましょうとか、バイオマーカーを有効活用しようとか。。。そもそも、このガイダンスは最初ガイドラインだったのですが、初期作成段階で臨床検査技師がメンバーに入っていなかったこともあり、抗菌薬適正使用について記載内容が現在の細菌検査の現状を反映していないことが一つの要因と思う。しかし、記載されないことは、それだけで済まれることでは無いと考えることができないだろうか?

もともと、今回は外国で作成されたガイドラインを日本語訳にして類似のガイドラインを作っているのだから、日本の現状に合わないのは皆さんご存知の通りだが、部分的には共通している話題もある。

Photo 8学会合同で発表されたガイダンス
http://www.kansensho.or.jp/guidelines/pdf/1708_ASP_guidance.pdf

IDSAのガイドラインでは質量分析を使用しても抗菌薬適正使用のために直ぐに繋がるものでは無いとか、培養検査の意義はどれだけあるのかとぼんやりしか書いていない。グラム染色を用いた診療が日本では進んでいるが、記載が無い。このガイドラインを参考にした場合には、AMR活動において細菌検査室には何ができるのか?と思わざるを得ないと考える。

細菌検査室が行っている業務には菌を分離して報告をするのが最低限行えることであるが、これは当たり前のことである。この作業は細菌検査室がしなくて誰がするのか?と考えると必然的に答えがでてくる訳である。

検体採取の指示は誰がするのか?ですが、それは医師です。もしくは一部看護師さんが医師にお願いしてしていることがある。医師以外は検査処方権が無いからである。

結果の解釈は誰がするのか?

・菌の臨床的意義付けをするのは医師か臨床検査技師
・感受性の結果から抗生剤を選択するのは医師か薬剤師

果たして今の状況でどの施設も臨床検査技師が検出菌の意義付けを話できるのかという疑問がある。認定臨床微生物検査技師であればその意義付けはできるだろうが、微生物に対しての知識が無い場合は到底無理である。そういう状況が今回のAMRから少し外れているのかもしれない。菌のことでテレビやラジオなどメディアに臨床検査技師が登場することはあまりないことも国民の認知度が低い原因の一つかもしれない。分離した菌の同定をするのが臨床検査技師であれば、国民へのメッセージも臨床検査技師が行うべきであると良く思う。

例えば、菌の臨床的意義付けをする場合は対象臓器に影響の強い菌かどうかが肝心である。一番特徴的なのが大腸菌の尿路感染症である。尿から大腸菌が大量に出ていて、発熱があれば急性腎盂腎炎を疑うため、抗生剤の投与を行うので、感受性に見合った抗生剤の選択をしなければならない。尿を出して、グラム染色でGNRが多数見えると、「ああ、大腸菌かな」と思う訳で、GNRの臨床的意義付けが行われる。そこには臨床検査技師がどの程度役立っているのか明確でものはない。

翌日発育して大腸菌だろうと思われるコロニーが生えてくる。まあ、細菌検査をはじめて1ヶ月もあれば大腸菌のコロニーなどは見分けがつくわけである。推定菌を返さないまでも、GNRの選択培地に発育するのでグラム陰性桿菌であることは明確である。そこにも臨床検査技師がどれだけ役に立っているのか明確なものはない。

Mac_e_coli GNRしか生えない培地(マッコンキー寒天培地)に赤色コロニー。当たり前だが腸内細菌群と言えない臨床検査技師は居ないと思う。

さらに次の日には感受性検査結果が出てくるが、検出菌が大腸菌でCTX耐性、CAZ耐性、LVFX耐性、CMZ感受性となれば、ESBL産生大腸菌の可能性が高くなります。大腸菌のESBL産生菌は、今や市中で分離される大腸菌のうち2-3割を占めている菌です。安易にCTRX投与、LVFX投与とすると足元をすくわれかねない内容です。結果はLISで飛んで画面で確認ができる。それを医師や薬剤師が見て抗生剤の変更を行う。ここにも大腸菌ESBL産生菌の検出が直接治療にどの程度結び着き、臨床検査技師がどれだけ役に立っているのか明確なものはない。

そうです。臨床検査技師がしている普段から仕事はAMR活動には欠かせない存在なのですが、いつしかAMRには必要なの?と思われる仕事に変わっているのです。確かに、臨床検査技師がベッドサイドに赴き、結果について医師や薬剤師に説明したりする機会は少ないので、尚更検査結果について顔が見えるものでは無いのである。役に立っているのかでは無く、役立てれるものに検査結果を臨床検査技師が使えているのかどうかである。昔から菌を分離して診断や治療に貢献してきた、院内感染対策に貢献してきた歴史は長いので自覚をもってやれば良いのです。

積極的に気になる検査結果は医師に報告をする。耐性菌であれば感受性の抗生剤について提示を行う。変更するかどうかは医師が決定するのであり、検査結果に基づいた処方提案をすることは別に間違ったことではないと思う。

ただし、耐性菌については機序などは知っていても、抗生剤に対しての知識はそこまで長けてないのが現在の問題点である。分からないのであれば薬剤師と相談して処方提案をより確実なものにすれば良いだろうし、起炎菌でない可能性があれば処方変更する場合に疑義を言えば良いのだから。感染症を専門にしている医師で無ければ、菌の病原性に基づいた抗生剤処方はハードルが高すぎることであり、そこに医師と薬剤師と臨床検査技師の立ち位置が自ずから決まってくるのでは無いかと思う。

培地に生えた菌は全て病原菌ではない。
培地に生えないけど病原菌はそこにある。

細菌検査は培地というツールを上手に使いながら、いかに病原菌を栽培し、目に見える形にするのか。また、生えた菌が必要なものか、不要なもので退治が必要なのか、しっかりと臨床的意義を考えながら結果を報告していくことは本当に必要な時代になったと言える。

そういう意味で、グラム染色の結果をより具体的に行うことはAMRに繋がると思う。
皆さん、やれること、気付いたことは言葉に起こし、suggestしていきましょう。

尿から分離された大腸菌のグラム染色所見

3 尿に見える大腸菌(孤立した菌が多く、中型で辺縁がやや丸い)

これをみて、どういう疾患が考えられるのか、感受性率はどうなっているのか、頭に浮かべながら見ていく習慣をつけていくと良いと思います。

尿検体の場合は

・腎盂腎炎なのか?(実質臓器感染なのか)
・膀胱炎なのか?(管腔臓器感染なのか)
・男性なら前立腺炎なのか?(尿路感染症と違い抗生剤の投与期間が違う)
・そもそも無症候性細菌尿なのか(抗生剤処方が必要なのは妊婦と泌尿器手術前のみ)

を類推していく必要があります。

ESBLであれば検出時に使用抗生剤をチェックして耐性の抗生剤であれば報告をする。

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