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2017年1月25日 (水)

喀痰グラム染色を斬る その1

第28回臨床微生物学会総会・学術集会に参加された皆様お疲れ様でした。
最新の知見が一同に集まる学会ですので、そろそろ帰って聞いてきたことを実践に向けて動き出したのでは無いでしょうか。

学会では、ロビー活動でグラム染色論について色々な方に話をさせて頂きました。病態をどう捉えてグラム染色像をどう考えるのか。また、それを医師にどう報告するのか。

やはり、微生物検査技師ですので単純にグラム陽性球菌が見えましたでは無く、
グラム陽性球菌でクラスター形成が強く黄色ブドウ球菌を疑います。周囲には白血球も多く炎症の原因となっている可能性があります

というようにしたいものです。

Mssa5 組織からのS. aureus

喀痰グラム染色は本当に奥が深く、ボリュームが多いため色々な場所で話をさせて頂きますが時間切れで伝わらないことが多いので、少し書いていきます。

1.肺炎とは?

肺炎は肺の炎症を表した病態であり、症状や画像所見から臨床診断により行われます。大きく細菌性肺炎と非定型肺炎があり、細菌性肺炎の多くはグラム染色所見で確認ができます。また、肺炎は起きた場所により市中肺炎と院内肺炎とに分かれ、発生要因や微生物の種類も特徴があります。そのため、どこで発生した肺炎で、どういった微生物による感染を示唆するのかを想定しながらグラム染色のオーダーをする必要があります

Vapctrx2 緑膿菌の肺炎は院内肺炎に多いですが、稀に市中肺炎を起こします。

2.肺炎の類型分類と喀痰グラム染色

肺炎は肺胞腔に感染するものと、間質に感染するものがあります。肺胞腔に感染するものは大葉性肺炎のように葉単位の肺炎と、気管支走行に沿って起こる気管支肺炎があります。

大葉性肺炎の起炎菌は肺炎球菌が最も有名ですが、クレブシエラやレジオネラも大葉性肺炎を起こす菌の一つです。気管支肺炎が悪化して深部にまで進むと大葉性肺炎に見えることもあり、緑膿菌で大葉性肺炎を起こすこともあります。

肺胞腔に感染を起こした場合には腔内にフィブリンが充満し、コーン孔やランバート管を通じて炎症が波及し、フィブリン塊べっとりのスメアが確認できます。そのため、血液培養でも容易に検出されることになります。

2 フィブリン塊が増える肺炎球菌のグラム染色像

気管支肺炎はインフルエンザ菌やモラクセラ・カタラーリス、緑膿菌、黄色ブドウ球菌などが有名です。市中感染ではインフルエンザ菌が有名で、COPDではインフルエンザ菌やモラクセラ・カタラーリス、院内肺炎や気管支拡張症では緑膿菌、インフルエンザ罹患後や敗血症、慢性誤嚥に関連して黄色ブドウ球菌による肺炎が問題になります。

Photo インフルエンザ菌の場合は周囲は赤みが弱く菌が散在します。

気管支肺炎の場合は組織傷害の程度にもよりますが、通常はフィブリン形成は少なく、スリガラスのようなスメアが確認できます。

気管支は気管支壁が肺胞に比べて分厚いために大きな傷害が起きない限り、血液が混在した喀痰は出ないので、黄白色の膿性痰であることが多い。ただし、緑膿菌は長期間気管支壁に傷害を起こすためフィブリン形成が多くなり、黄色ブドウ球菌は壊死を伴うのでフィブリン形成が多くなることがあります。

Vapmssa 黄色ブドウ球菌の肺炎は背景が赤くなる

喀痰グラム染色を見る場合には、主治医からのコメントもそうですが、肺炎の類型や起きた場所、起炎菌、および背景の滲出物や白血球の多さなど類推しながら見始めると良いでしょう。出来れば、胸部X線像との照合や症状をカルテから読み取り、主治医の考えを取り込むと良いでしょう。

次回は肺膿瘍とグラム染色について取り上げます。

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2017年1月14日 (土)

来週は臨床微生物学会総会・学術集会(長崎)

来週の20日から長崎で第28回臨床微生物学会総会・学術集会が開催されます。

当日は色々と勉強したいと思いますので楽しみにしております。
個人的にも少しお手伝いをさせて頂きますが、昨年好評でした企画(医師を震撼させた微生物検査企画)を今年もする予定です。
今回は会長企画3として3日目に開催をします。
今回は聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院と神戸大学病院の先生にプレゼンターをお願いしております。演者とフロアで一体感のある内容にしたいのですので宜しくお願いします。
「主治医を感激させた微生物検査―検査技師の知識・経験と第六感―」part2
1 月 22 日(日) 10:00~12:00
第 1 会場(長崎ブリックホール 2F 大ホール)
座長:佐々木雅一(東邦大学医療センター大森病院)
山本 剛(西神戸医療センター臨床検査技術部)
1.グラム染色が診断の鍵となったある感染症の 1 例
―インフルエンザ発症から入浴中に溺水した意識障害の患者―
若竹 春明,田中 洋輔
聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院
2.四肢に多発する有痛性紅斑を主訴に受診したステロイド内服中の 70 歳代男性の一例
西村 翔,楠木 まり
神戸大学医学部附属病院
最終日ですので、もし時間があれば参加してください。

初日の夜はグラム染色カンファレンスが開催されます。これもまた学会とは違う楽しみの一つでしょう。楽しみです。
https://beginnersinfectionconference.wordpress.com/2016/12/12/%E3%82%B0%E3%83%A9%E3%83%A0%E6%9F%93%E8%89%B2%E3%82%AB%E3%83%B3%E3%83%95%E3%82%A1%E3%83%AC%E3%83%B3%E3%82%B9%E9%96%8B%E5%82%AC%E6%A1%88%E5%86%85/
写真は硝子体液で確認ができた肺炎球菌です。こういう緊急度の高い疾患では培養が待てない分、このようなグラム染色像が確認できればラッキーですね。
迅速性があり、安価で感度や特異度は良くないですが、多様性を秘めた検査ですので積極的に診断検査に取り込みたいですね。周囲には多核白血球もあり炎症巣からの検出が推定されますので、コンタミネーションとの区別も可能です。

2

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2017年1月 3日 (火)

明けましておめでとうございます

明けましておめでとうございます。今年もよろしくお願いします。

これはfacebookの焼き直しなのでご了承ください。

病院勤務の場合には、年末年始が唯一長期休暇を頂ける機会になります。そうは言っても患者には休日は無く、病院は当番制で診療を続けることになります。

検査室は日中も夜間休日体制となり、微生物検査が出せない施設も多いと思いますが、最近では土日祝日全て対応できる微生物検査室も増えてきましたが十分な体制が取れる状況ではありません。

グラム染色は検体管理加算の関係で昼夜を問わず出来る体制作りしなければなりません。きっと皆さんの病院も加算を申請している場合は救急部門でグラム染色が出来るようになっていると思います。

とは言っても微生物検査室が稼働していない場合は培養ができないので感染症診療においては不安材料が残ると思います。

特に肺炎については肺炎の機序や起炎菌も1患者毎に異なり、選択される抗生剤もその都度細かく検討しなければ良い診療を続けることができません。グラム染色はその不安を少しでも取り除くための大きなアイテムになるに違いありません。

年末年始のみならず1年365日グラム染色による感染症の初期診療を上手に行えるような診療体制を何処の施設でもできれば良いと思います。

今年も感染症ブログ:グラム染色道場とFBページ:グラム染色道場を宜しくお願いします。

写真はNHCAPの一例です。

Photo ☓100

Photo_2 ☓1000

グラム染色解釈は以下のとおりです。
・多核白血球が優位に出現し、扁平上皮は少ない。
・グラム陽性菌から陰性菌まで多彩であり、それぞれの貪食像がある。
・確認できる菌のうちグラム陰性桿菌の菌量が多く、グラム陰性桿菌は大型でクレブシエラ、グラム陰性球桿菌はアシネトバクターを違う。

上記より、誤嚥がベースでありグラム陰性桿菌を十分カバーし得る抗生剤で、アシネトバクター属もカバー可能な抗生剤選択が妥当である。必要であれば嫌気性菌カバーも検討する。

患者は誤嚥性肺炎が重症化し呼吸状態が悪くなっています。
肺炎を疑い抗生剤の投与が開始します。さて、どの抗生剤を選択すれば良いのか?本当に悩みます。

グラム染色を見ると少しは起炎菌を絞ることができ、それに応じた抗生剤選択を検討する機会が持てます。胸部X線像では起炎菌は絞れません。やっぱり肺炎で喀痰が出る場合は積極的にグラム染色をしましょう。

今年も初染めをしました。1年間頑張っていきましょう。

Photo_3

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