グラム染色で勝つ！！

ブログ愛好家の皆様、新年明けましておめでとうございます。本年も宜しくお願いします。

皆さん、初夢は如何でしたか？　私は見たか見ていないか覚えていません。

おみくじを引きましたが見事大吉を引き当てました。この1年も頑張れそうです。

さて、グラム染色による感染症診療支援は根付いているようで、まだその威力を発揮していない施設も多いと思います。うちもその一つですが、もっと誰もが第一線で簡単にできるようになればと思いますが、やはり染色は簡単でも鏡検に技術が必要なので難しいこともありますね。

これからインフルエンザが流行する時期になりますが、ウイルス性の呼吸器疾患に続発する細菌性肺炎があります。インフルエンザ罹患後にはS. aureusによる肺炎が有名(http://wwwnc.cdc.gov/eid/article/12/6/pdfs/05-1141.pdf)ですが、肺炎球菌性肺炎も調べると沢山あるんだという報告(http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/wk/mm58e0929.pdf)もあります。

肺炎球菌と黄色ブドウ球菌にはペニシリン耐性菌がありますが、肺炎球菌は黄色ブドウ球菌と異なり、β-ラクタマーゼを産生しません。そのため、ペニシリン耐性とは名前が付きますが肺炎由来の場合はペニシリンが第一選択となる機会が多くなります。

では、インフルエンザの既往がありその後に肺炎になった場合には、この両者をどのように区別して抗生剤を選択すれば良いのだろうか。最初からブロードな抗生剤を行くから関係ないよと思っている人はいないでしょうか。両者はグラム染色をすることで分けることができます。

喀痰グラム染色をして下記のような莢膜をもつグラム陽性でペア、またはレンサ球菌が多数確認された場合は肺炎球菌がかなり強く推定できます。

この場合はペニシリンが第一選択になりそうです。

また、黄色ブドウ球菌の場合はクラスター形成するグラム陽性球菌が確認されます。

形態上かなり違うので鑑別がしやすいと思います。

この場合はペニシリンのみであればβ-ラクタマーゼで分解されて効果が発揮できないでしょう。

黄色ブドウ球菌かコアグラーゼ陰性ブドウ球菌か判断できないじゃないかと思う方も居ると思いますが、その通りです。培養してみないと何とも言えませんし、MRSAかどうかもこのスメアからは判断し難いと思います。

しかし、膿性痰でこのように喀痰スメアで多核白血球が多数あり、貪食も多い場合は黄色ブドウ球菌を強く疑わないといけません。MRSAかどうかは既往があるのか、保菌圧の高い場所（医療施設や集団生活を送る場所に滞在している期間が長いなど）に居なかったなど患者背景により推定することが必要です。超重症肺炎であれば抗MRSA薬の投与の避けれない状況もあるでしょう。ブドウ球菌多数と分かるだけでも有用な情報になるのは間違いありません。

このようにグラム染色を駆使すると少し抗生剤の使い分けもできます。

こういうのカプセル状のブドウ球菌が沢山ある場合は黄色ブドウ球菌の可能性MAXです。培養したらMSSAが発育してきました。

また、このようなスメアに遭遇した場合も抗生剤の選択が少し変わるでしょう。

肺炎球菌とモラクセラの混合性肺炎

モラクセラ（M. catarrhalis）はβ-ラクタマーゼを産生するので、ペニシリンを分解してしまい、肺炎球菌には効果がありますが、肺炎の治療としては効果が期待できません。この場合肺炎球菌尿中抗原をすれば陽性になるかもしれませんが、モラクセラが居ることは教えてくれません。

やはりグラム染色は偉大です。

皆さん、今年もグラム染色を使い病原菌に勝つように頑張っていきましょう。