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2015年8月29日 (土)

肺炎球菌性肺炎の喀痰グラム染色で肺炎球菌は見えるのか?

先日、新人さんにこういう質問を頂きました。

「肺炎球菌性肺炎の場合に、喀痰グラム染色では全て肺炎球菌は見えるのか?」

中々、高度な質問ですね。 皆様ならどう答えますか?

その時に説明をした内容は以下です。

1.良い喀痰が採れないと確認しにくい

色々な研究者が肺炎球菌性肺炎時の喀痰グラム染色像について報告をしていますが、喀痰の品質が悪い場合は見えなくなる可能性が高くなる(感度が低くなる)。
多核白血球が優勢に確認できた場合でグラム陽性双球菌であれば肺炎球菌と推定可能である。つまり肺炎球菌性肺炎の場合は病巣への好中球浸潤が強く、好中球が多く確認されることが多い。
質の良い痰であれば70-90%程度確認はできるが、質が悪い場合は50%以下となり、抗菌薬前投与がある場合は20%以下にもなり得る。

Photo_2 こんなの出たらそりゃ皆さん肺炎球菌と言えますよね。

2.グラム陽性双球菌は全て肺炎球菌ではない

口腔内には常在するグラム陽性連鎖状球菌が多数存在する。多くがViridans group Streptococcusであるのだが、この菌種の特徴が楕円形である。つまり1つの菌体は肺炎球菌と類似しているという特徴がある。意地悪なViridans group Streptococcusではペア状のものが出現し、肺炎球菌と見間違えることが多々ある。そのため材料の品質管理が悪い喀痰では、肺炎球菌かどうかは言いきれない。

3.材料の品質が悪ければどうするか

原則、喀痰の採り直しをお願いする。外観上で白色だからとか、唾液様の色だからは通用しないことがあります。出来れば顕微鏡下で好中球が無いか、明らかに肺炎球菌様の菌が居ないか確認はする方が良い。そのためには喀痰は頂いたら直ぐにスメアを見ることで、極力、検査室の都合で検査を行わないように心掛ける。

多くの場合は指示出しした医師は喀痰の性状についてなど見て無いので、喀痰の採り直しについては看護師さんの努力無くして成り立ちません。再度採取をお願いするに当たり、採取時の苦労を労う言葉を忘れずに、患者さんの立場になりコメント(ちゃんと採取しないと肺炎の診断と治療に苦慮します・・・など)をする。

4.熟練すると心眼で見ることもある

とりあえず提出したもので所見を返さないといけない場合もあるかもしれない。
「ああ、これじゃアカンよな・・」と思った場合はしっかりと、材料の質が悪過ぎて判断がしにくい、培養の結果を待ってほしいなど、医師側に結果解釈が非常に困難なことをしっかり理解して貰えるような簡単にコメントを伝えたり、コメント付記したりする。

熟練をしてくると材料が悪い場合でも肺炎球菌と分かることもあるが、そこは仙人の世界かもしれません。

2 熟練の技は莢膜が無くても肺炎球菌を推測できる

Photo 翌日発育した肺炎球菌

5.見ないのはだめ、出さないのはもっとだめ

軽症で無い肺炎の場合、グラム染色見ないで初期治療薬を選択するのは極力避ける。cracklesあるのに痰が出ないという患者さんの主張を尊重して痰を出さないのはもっとだめ。細菌性肺炎である限り原因菌を特定して、それに見合った抗菌薬を処方するのは基本だと思う。痰が少量だから捨てましたなどはもう具の骨頂です。

とりあえず、肝心なのは患者さんのためになるような検査結果を返すように心掛けることでしょうかね。

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コメント

「しっかりと、材料の質が悪過ぎて判断がしにくい、培養の結果を待ってほしいなど、医師側に結果解釈が非常に困難なことをしっかり理解して貰えるような簡単にコメントを伝えたり、コメント付記したりする。」
これはすごく大切なことだと、改めて意識いたしました。常に検査室サイドで物事を考えているようではいけないと、つくづく思います。結果を見るのは、医師であり看護師なので、彼らに伝わらなければ意味がないんですよね。

投稿: Kei | 2015年9月 4日 (金) 21時36分

Kei様

いつもコメントありがとうございます。
結局のところ微生物検査技師以外は結果しか関心がないのでしょうね。結果を出すまでのプロセスやエラー、ミスマッチングについてコメントを重ねて質の良い微生物検査にしたいですよね。

今日は実習生にも言いましたが、いくら良い結果を出してもそれが活用されない、伝わらない結果は良く無い。ちゃんとコメントは理解されて初めて結果に繋がるのでしっかりコメントすることが大切ですね。

Streptococcusはグラム陽性菌でしたっけという方もまだまだ多いですしね(笑)

投稿: 師範手前 | 2015年9月 4日 (金) 22時20分

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