球菌に見えない連鎖球菌

グラム染色について頂く相談の中に「グラム陽性桿菌と思いましたが同定したらStreptococcusでした。どうしてですか？」というものが多くあります。確かに球菌なのに桿菌に見えるとは、これはややこしいです。

連鎖球菌または連鎖状の球菌には、StreptococcusやEnterococcusがあります。Streptococcusについては、丸いものから楕円形のもの、短桿菌、大小不同まで様々な特徴を持ちます。今回（以前にもやったかもしれません）は、連鎖状球菌についてまとめたいと思います。

1.Viridans group streptococci

楕円形から短桿菌まで形状は様々です。連鎖の数が長いものが存在するのでグラム陽性桿菌との鑑別は可能なことがあります。ただし、連鎖が短い菌しか見えない場合はしばしばグラム陽性桿菌との鑑別は困難なことがあります。血液培養からグラム陽性桿菌が検出されるケースは比較的少ないため陽性球菌の可能性は高くなります。

Nutritionally variant streptococciとの鑑別は非常に困難ですが、血液培養の発育状況を観察項目に加えることで鑑別可能です。

この菌が血液培養で検出された場合は、亜急性な感染を起こす機会も多く、疾患としては感染性心内膜炎や粘膜潰瘍、髄膜炎などを疑うため、フォーカス探しに役立ちます。

βラクタムに耐性菌が存在し、ペニシリンのMIC測定は非常に重要です。発熱性好中球減少時に分離された場合にはCFPMの感受性はやや不良なものが多いので注意したいですね。

Streptococcus salivarius

2.β hemolytic streptococci

丸い球菌状に観察されるものが殆どです。連鎖は比較的長く、外毒素を産生する菌種については、菌周囲（BM法であれば高率に）が赤味を帯びて確認されることもあります。

Streptococcus agalactiaeはStreptococcus pyogenesやStreptococcus dysgalactiae subsp.equilimilisと比べると連鎖の数が少ないものが多く、また菌体はやや大きく観察される。Streptococcus pyogenesやStreptococcus dysgalactiae subsp.equilimilisが検出された場合は皮膚軟部組織疾患や菌血症など、Streptococcus agalactiaeでは皮膚軟部組織疾患や菌血症に加えて尿路感染症などがフォーカスとなっている機会が多くなります。非常に急速に病態が進むことが多く、早く報告する必要があります。糖尿病をベースに持つ機会も多く、血糖値が高い場合は感染リスクは高くなります。血糖値が正常範囲であってもHbA1cも測定して隠れ糖尿病が無いかのチェックは大切です。

βラクタムの感受性は良好であり、特にペニシリン耐性菌は確認されていない（S. agalactiaeの一部で低感受性がある程度）。

　Streptococcus pyogenes

3.Streptococcus pneumoniae

楕円形から球桿菌に観察され、双球菌のものが多く観察されます。Enterococcusとの鑑別が非常に困難です。血液培養の所見ではS. pneumoniaeの方が溶血が強くなり鑑別性状として考察に入れることができます。

この菌が検出された場合は、肺炎や髄膜炎、関節炎、敗血症など多彩で、非常に急速に病態が進むことが多く、早く報告する必要があります。莢膜産生菌のため液性免疫が低下するような病態が隠れていることが多い。近年、小児でワクチンが定期接種になり発生数が激減しているが、ワクチンでカバーできていない血清型については発生は抑制しきれておらず多くが非ワクチン株によるものです。

また、成人での発生例は小児に比べると高くなります。

Streptococcus pneumoniae

4.Enterococci

楕円形から球桿菌で、双球状から短い連鎖（長くても8連鎖程度）に観察される。この菌が血液培養から検出された場合は横隔膜下臓器（特に腹部や尿路、生殖器）の感染があることが多いです。βラクタムの中でもセフェムが無効のため、他のStreptococcusとは大きく治療方針が異なる。感染性心内膜炎を起こすこともあり、その場合はアミノグリコシド高度耐性の確認検査が追加で必要になります。地域によってはVREも念頭に置く必要があります。

Enterococcus faecalis

5.Streptococcus anginosus group

大小不同を伴う、または難染性を示す球菌です。菌体は丸く小さめのものが多くなり、長い連鎖が見られるものが少ない。この菌が検出された場合は体内に膿瘍形成している疾患があり、肺膿瘍や膿胸、脳膿瘍、肝膿瘍を認めることが多い。以前はStreptococcus milleri groupと呼んでいました。

　Streptococcus anginosus

6.Nutritionally variant streptococci

Viridans group streptococciと同じく楕円形から短桿菌に見えることが多いですが、難染性を示すため鑑別可能な機会も多くなります。血液培養については嫌気培養ボトルの方が発育が早くなるので、鑑別性状として考えることができます。

Viridans groupと同じような疾患を起こしますが、感染性心内膜炎については弁損傷の程度がViridans group streptococciに比べると強いという報告もあります。ペニシリン耐性もVridans groupと同様で、MICの測定が重要になります。

Abiotrophia defectiva

7.Viridans group streptococciと見間違えやすいグラム陽性桿菌

ListeriaやBifidobacterium、Lactobacillusなどは血液培養から検出された場合にはViridans group streptococciとの鑑別をしないといけません。Listeriaについては腸炎や髄膜炎、患者背景としてはがん患者、細胞性免疫の低下した患者に発生しやすく、特に乳製品の喫食歴について聴取することが大切です。牛乳を飲んでいなくても習慣的に乳製品を摂取していることも多いので聞き洩らさないようにしましょう。

BIfidobacteriumやLactobacillusについては血液培養から検出される機会も少ないので遭遇する機会も少ないのですが、消化器に常在していることもあり、消化器症状が無いのか確認することが大切になるでしょう。陽性桿菌の多くはβラクタム（特にセフェム）に対する感受性が悪いため、起炎菌であれば抗菌薬の変更を検討する機会は多いと思います。

Viridans group streptococciとは違い、連鎖が短いものが多いのが特徴です。

Listeria monocytogenes

最近は質量分析機器を導入する施設も増えてきたので悩みも少なくなってきましたが、同定が出た際には再度菌の形態とマッチングしているのか確認もして頂けるとより良いグラム染色所見が提供できると思います。菌に操られないようにしましょうね。