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2015年4月28日 (火)

医師への報告は難しい

ブログ愛好家の皆様。師範手前でございます。

ここ数日ブログの更新が滞っていますがご了承ください。

皆様もそうと思いますが年度初めにつき、人事異動などもあってブログを書く時間が著しく減っています。そのため大変ご迷惑をおかけしております。

決してブログ閉鎖をしたということではありませんので、今後もご愛顧ください。

最近、個人的に思うことは医師への菌情報の伝え方が大変難しいということ。
しみじみ思います。

例えば、血液培養が陽性になりグラム染色所見で陽性球菌が検出されました。(まだ質量分析たる近代的な機器が無い場合ですが)菌はクラスター形成しているのでブドウ球菌であることが分かります。これでStaphylococcusで無い場合はAerococcusやRothia、Micrococcusくらいです。

Mssa1血液培養からのブドウ球菌。大きなクラスター形成なのでS. aureusがmax熱い所見です。

当然、MRSAという最重要の菌種かどうかが焦点になると思います。

PCRを実施してmecA陽性であったとします。mecA陽性つまりPBP変異でメチシリン耐性なのでβ-ラクタム薬に耐性となります。さあ、どうコメントするか?

①mecA陽性なので耐性菌です。 
②メチシリン耐性菌です。
③mecA陽性でメチシリン耐性です。
④mecA陽性でメチシリン耐性と判定されたのでβ-ラクタム薬に関して耐性です。
⑤mecA陽性でメチシリン耐性と判定されたのでβ-ラクタム薬に関して耐性です。またβ-ラクタマーゼ阻害剤は今回の結果では効果は無いと考えます。

⑤が一番丁寧ですが①や②だけで十分ではないかと考えがちです。

そうです。①や②は日常診療に馴染みが無いので全く伝わらない場合が出てきます。③も同じです。④については少し丁寧ですがβ-ラクタマーゼ阻害剤が有効と思いがちになります。

実際、「mecAとかメチシリン耐性とか言うけど何人の医師がそのことを理解できるのですか?」と注意を受けました。反省させられました。

当然、mecAなどについては国家試験レベルの内容になりますので、不勉強(または無関心)な医師側にも問題があるかもしれません。

そう考えると⑤がベストでは無いかと思いますが、少ない検査システム内の有効文字数では十分に伝わりません。なのでカルテ記載が必要なケースになります。

付箋はどうかというとカルテに反映されていない以上は伝わったかどうかの検証も不可能です。やはり言うべき内容はカルテにしっかり残す必要があり、なおかつどの医師でも理解できるような内容で記載することが大切だと思います。

そう思った数週間でした。

日常的にグラム陽性球菌という簡潔な報告のみでは無く、ブドウ球菌とかレンサ球菌とか、腸球菌疑いとかこまめに報告しています。同じグラム陽性菌でも感染症の原因が異なり、抗菌薬の使い方も若干異なることがありますのでこれはこれで継続していこうと思います。

新年度がんばりましょう。

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コメント

ブログで勉強させていただいてます。
「メチシリン耐性」は日常診療になじみがないということですがMRSAのMRは「メチシリン耐性」のことですし、MRSAは理解できて日本語になおすと伝わらないのは少し違和感を感じました。

投稿: 見習い4年目 | 2015年4月29日 (水) 00時41分

見習い4年目さま コメントありがとうございます。

違和感ありますよ。恐らく感受性検査を主体としている臨床検査技師についてはStaphylococcusの耐性菌検査としてメチシリン耐性という概念は広く知っているようですし、それ以外の職員ではMRSA以外は馴染みが無く、コアグラーゼ陰性ブドウ球菌にメチシリン耐性があることすら知らない方々が多いようです。
菌種が変われば耐性機序が異なると考えている医師も多いと思いますし、それが当たり前であればその内容について紹介し理解できるような報告スタイルを取る必要があると感じています。

恐らく、MRSAに効く消毒薬とMRCNSに効く消毒薬は別物と思うような発想と類似していると思います。

投稿: 師範手前 | 2015年4月30日 (木) 21時44分

師範手前様、お久しぶりです。

コメントをしなくなってから、随分になります。

ブログは、いつも拝見しております。

そうですね、最後は医者の目線に合わせて検査技師のとらえ方で説明の返し方が、詰まれば非常に難しいこを、日々新人は経験」します。しかし、避けてはとうれませんよね、バイタルとかPK/PDとか、知識は

投稿: 倉敷太郎 | 2015年5月 1日 (金) 21時55分

コメント急いで送り中途半端になり失礼しました。

臨床検査技師やその他医療従事者同様、院内耐性菌のことは細菌検査をしていないと、なんなのか理解できていないな~と思うことが多くあります。
MRSAやましてESBL、MDRPやMBLその他。
説明は難しく、感染症学と微生物学との溝は深く感じます。

とりあえずどう予防策をとればいいのとの質問に答えるだけの
現状ですね、まあそれでいいのでしょうが。

投稿: 倉敷太郎 | 2015年5月 2日 (土) 07時56分

倉敷太郎様 コメントありがとうございます。

臨床検査技師は依頼された検査結果をしっかりと返すことが本業です。しかし細菌検査の結果については解釈が相当難しいもので耐性菌というより菌名を解釈するのが非常に困難と思います。

腸球菌ってグラム陰性桿菌でしたっけ?

という質問などはまだましだと思います。(医師の皆様すいません。全ての方では無いと思います。)

治療に必要な情報をコンパクトに教えて欲しいと思われている医師は多いと思いますので日常からこういう分かりやすい報告ができるようにしています。

余裕がでてくれば患者のステータスに合わせた報告をしていくことは必要では無いかと思っています。

投稿: 師範手前 | 2015年5月 3日 (日) 01時45分

師範手前様

>余裕がでてくれば患者のステータスに合わせた
報告をしていくことは必要では無いかと思っています。

経験の少ない技師が、いざグラム染色所見上で
主治医に報告できることについて、たとえば7市中肺炎
など観察ができることに限られることが多いように
思われます。
臨床所見をもとに病態を疑い、もう少し突っ込んで
報告するには、非常に勇気がいることも多いと思います。

誤嚥とかそのような所見こそ、間違えてもいいので
臨床への速いレンスポンスなど非常に重要と思いますので、
後でも例えば培養後、修正出来ることは、まず報告してねと
部下には伝えるようにしています。
何回か経験する内に、あれはフライングしたけど、X線に
浸潤影は写っていなかったけど、グラム染色の感度は胸写
の感度をカバー出来ることを自信を持って知ることを経験
して知って欲しいと思っています、拾えることの重要性を。

臨床との信頼関係は日々患者のノステータスに合わせ、かつ
レスポンスを日ごろか意識しての必要性を考させられます。

先日研修医には、自分のため、患者のアウトカムの為にも
血液培養は発熱だけでなく、色々採血のシチュエーション
があるんですよ~と毎度同じことを原則ですよ~と話しています。

投稿: 倉敷太郎 | 2015年5月 8日 (金) 22時50分

師範手前様

続けてコメントします。

診断は化膿性リンパ節炎の小児の穿刺培養を先週培養したのですがグラム染色所見、連鎖3連鎖ぐらいと+クラスター様認められ、当科からの何かしらの情報を細菌室に求められました。

2日前からリンタシン+メロペンの投与治療に入っていました。

血培ボトルから再々サブカルチャーにより、ミレリ-/オーラル菌が分離(同定・感受性)すみ。

抗菌薬はカルバペネム+バンコマイシンからセファタックスですが、アンピシリンを進めたのですが、やはり主治医への説明は控えたほうがいいのでしょうかね、ちなみに川崎病も疑いの児ので、IEは除外できいているようです。

投稿: 倉敷太郎 | 2015年5月19日 (火) 21時26分

倉敷太郎様

リンパ節腫脹を伴う疾患には色々ありますし、年齢により対応も変わってくると思います。 

化膿性リンパ節炎については市中感染である急性や、歯性感染や咽後膿瘍にともなう二次性のものもあり、患者背景を知ることが大切ですね。穿刺をすると菌が見えるのでそれがきかっけて治ることもありますのでグラム染色は大変重宝します。

主治医へ抗菌薬の提案をする場合は色々な要素も入ってきますので深く話す必要おあるかもしれません。EBVを少しでも疑うとペニシリンは禁忌ですので提案し辛いですよね。

投稿: 師範手前 | 2015年5月26日 (火) 20時10分

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