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2015年1月31日 (土)

臨床微生物学会、絶賛開催中

1/31~2/1まで京王プラザホテルで第26回日本臨床微生物学会総会が開催されています。

1日目の朝からベーシックレクチャー2を担当させて頂きました。
会場は9時前から既に熱気ムンムンです。

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9:30~30分だけでしたが簡単なレクチャーをさせて頂きました。

Photo

時間の都合上、「後押し」の部分についてお茶を濁すような内容になりました。
聞いて頂いていた方申し訳ありません。

後半の内容について簡単に記載をします。

1.グラム染色だけで重症度は語れない

グラム染色は検体中の菌を証明するツールです。菌が大きいから、数が多いから、貪食があるから などということだけで重症度は分かりません。検査室のミッションとして菌が検出されていることを最低限報告するだけでも重要な情報です。もしカルテ上で感染症が原因となり血圧が下がっている、血球減少を認める(特に血小板数が病的に低下している)など記載があれば急ぐかもしれませんので、「少し気になったので連絡しました。」とか、「今後の培養結果を報告する際に情報として聞いておきたいので、患者の情報を教えて下さい。」とか急ぐ場合は電話でお話すると良いと思います。その場合は医師の時間配分には十分に気をつけてお話下さい。

2.貪食の評価

貪食があるから感染である、貪食が無いから感染で無いという空論はもう必要は無いと思います。貪食というのは血管外に遊走してきた好中球は異物を食べる習性があります。それが常在菌でもそうです。喀痰の場合は下気道は無菌なので、そこから採取された痰の場合に貪食があれば局所状態を反映しているというところから貪食=感染となるのでしょうが、誤嚥性肺炎についてはMRSAを食べていてもそれば主たる原因菌として肺炎となっていないことも多く経験します。また、肺炎球菌は貪食回避をします。明らかに大葉性肺炎で喀痰で肺炎球菌が出てきて貪食が無いとしても肺炎の原因菌として考えることがあります。

極端には皮下膿瘍の膿汁から出た菌が貪食が無くても原因菌です。
落ち着いて考えましょう。

3.菌がそこに見えるのは理由がある。なので理由が分かれば原因菌は推定出来る。

・肝膿瘍からEnterobacter

Enterobacterは胆管炎の原因菌として分離頻度が高いです。胆管炎のうち閉塞性胆管炎であれば異物(特に結石)による閉塞、がんによる閉塞が主な理由です。Enterobacterは3世代耐性菌の分離頻度も高い菌で、抗菌薬の曝露歴なども重要な情報の一つです。悪性腫瘍になると増えるよという情報もあります。患者ががんに関連した感染症を疑う場合で腸内細菌かなという菌を見ればEnterobacterも想定される訳です。(Reviews of Infectious Diseases 1991;13:550-8)

・S. maltophiliaは人工物関連感染に良く出てくる

人工物が大好きな菌は、カンジダ、Acinetobacter、S. maltophiliaが有名です。
S. maltophiliaはカルバペネム伝説が通用しない菌の一つです。
人工物に関連した感染症の場合、特に広域抗菌薬が長期間投与されている場合、集中治療が必要とされている患者の場合はS. maltophiliaも想定しましょう。
グラム染色では緑膿菌に類似していますが、淡い桃色に染まり集塊形成はあまりありません。結構単一のものが散在しています。(Clinical Microbiology Reviews 2012,p. 2–41)

・EnterococcusでもE. faeciumは入院患者に多い

腸球菌と言えばペニシリンが第一選択と思われている医師は多くみます。E. faeciumはそのペニシリンが第一選択薬で無い腸球菌です。腸球菌にはE. faecalis以外にもE. faeciumというペニシリンの効果が期待できないものもいることは忘れてはいけません。
E. faeciumはE. faecalisに比べて丸いです。B群溶連菌とは類似しています。

・Proteusが尿から出たら結石を疑え

Proteusは尿素分解能が高い菌の一つです。尿中のアミノ酸は分解されアルカリ尿にします。なので、Proteusが出る尿はpHが7以上のことを良く見ます。pHが上がれば結石のリスクは上がります。特に寝たきりの患者、バルン留置中の患者ではそのリスクは上がります。詳細はこちら(http://gram-stain-id.cocolog-nifty.com/blog/2013/05/post-9fc0.html

両端が細く集塊状に確認できることが多いです。緑膿菌との区別が難しいことが多いです。

その他、その菌がそこから出るには理由があります。また色々とお話したいですが時間が無いのでまたブログに載せていきます。

では明日まで学会です。みなさん夜は飲み過ぎないようにしましょう。

今日、部屋に入れなかった人、来れなかった人にも内容を公開します(どこかで期限を切りますが)。良ければダウンロードしてお使い下さい。利益を産むこと、その他悪いこと(女性を口説く以外 笑)には使わないでくださいね。

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コメント

師範手前先生
 レクチャーのレシピありがとうございます、大阪から1/31の朝二の飛行機で行きましたが、遅れてしまい結局着いたのが9時50分、聞きたかったレクチャーでしたが残念と思っていましたが、公開していただきましたので、いただいていきます。  また、関係はないですが永田先生のイブニングレクチャーも大盛況で遅めにいったら資料はない、会場の入り口付近しかあいているところがなく皆様の熱気が伝わってきました。

投稿: 西田 | 2015年2月 3日 (火) 15時28分

西田様

9:50ですか。残念です。既に終盤に差し掛かっていたのではないでしょうか。会場は650名が入る部屋でしたが、講演していて眺めていた感じでは立ち見や入り口に人が集まっておりましたので800名程度収容していたのではないでしょうか。
終わってからもそうですが「会場に入れませんでした」と言う声を多く聞きまして資料の公開に踏み切りました。ご活用下さい。

永田先生の話は私も聞きたかったのですが。いつも2人でいつかは機会があれば一緒に何かしましょうと話しています。
学会などで一緒に企画する機会があれば面白いかもしれませんね。


今後とも宜しくお願いします。

投稿: 師範手前 | 2015年2月 3日 (火) 19時40分

スライド、ダウンロードさせていただきました。いつもありがとうございます。
Geckler以外にも、過去にいろいろな方が検証されていたのですね。

まだまだ知らないことだらけです。

忙しさを理由に、鏡検も報告も、いい加減にならないようにしないと!と、今でも思います。

投稿: Kei | 2015年2月16日 (月) 12時35分

Kei様

いつもありがとうございます。
グラム染色は歴史が古いことと、アナログな検査なので奥が深いです。顕微鏡越しに患者さんの訴えが聞こえることが良くあります。

共に検査技術の発展のために頑張っていきましょう。

投稿: 師範手前 | 2015年2月17日 (火) 21時30分

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