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2013年12月24日 (火)

グラム染色は病気の逆引き辞典

年始早々(1/11)に大分県に行く機会を頂きました。

http://www.oita-amt.jp/201401.pdf

グラム染色についてお話するのですが時間が限られており今回は総論や基本的な菌の形態から見た鑑別点は省略した形となります。

検出菌の臨床的意義を考察することで感染症の原因を探ることができます。これも臨床推論の一つ(?)と思い自分自身で考えられることを推測しグラム染色の所見を話することがあります。

今回は当院で行っているグラム染色所見から見た病気の中身を探る内容を話していく予定にしています。実際経験した症例から得られた知見を中心に話をしていこうと思います。

例えば、肺炎を疑い提出された下記のスライドから得られる情報は何があるでしょうか?下記は医療ケア関連肺炎の1例です。

Nhcap喀痰 ×1000

臨床医に、『何か情報くれませんかね?』と言われるとどう報告すると良いでしょうか、また分からない事を含めて医師に何を確認すると良いでしょうか。

例えば、市中肺炎の多くは肺炎球菌とインフルエンザ菌が多く見えるでしょうし、愛煙家の場合は肺炎桿菌が増える、COPDがある場合はM. catarrhalisで重症化することがあるでしょう。

しかし、このグラム染色ではそのどれも当てはまりません。しかし白血球は多く存在しますので検査材料としてはOKです。

見えてくるのがグラム陰性桿菌と陽性球菌。陰性桿菌は肺炎桿菌独特の莢膜が観察されませんし、肺炎桿菌に比べると細く長い。一方緑膿菌のような集塊形成やムコイドが著明に観察されないことが分かります。

もしここで患者情報として、施設入所者の肺炎や他院から転院してきた重症肺炎患者であったなどの情報があれば少しは解釈は楽になるでしょう。肺炎球菌やインフルエンザ菌の医療ケア関連肺炎と院内肺炎例は少なくなりグラム陰性桿菌による肺炎が増加することが多いと言われているので、見える像と臨床所見の刷り合わせをすることで病態に近づけることができるでしょう。

グラム陽性の双球菌は肺炎球菌では無いのか?と思われる方もいるでしょうが肺炎球菌の可能性は低いですねと言える情報もスメアの中には凝縮しています。この情報をどう引き出すか?が今回の主題です。

それでは皆さん宜しくお願いします。

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