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2013年3月26日 (火)

微生物検査のホンネと建前

今日のは少し長いのでゆっくりお読みください。

先日、第9回の臨床微生物学会感染症学セミナーがありました。個人的には呼吸器材料の微生物検査について説明させて頂きました。

タイトルが気になると思いますが、微生物検査にまつわる内容です。

医師は感染症診療のために微生物検査を出します。出した後は結果が帰ってくるのを待ちます。時間として2-3日ですね。

 微生物検査は生化学や血液のように検体をセットしボタンを押して数分間時間を待つと結果が出てくるというものではありません。では、一体どういう過程で進んでいるんでしょう?今回はこういった内容を少し垣間見る内容にしました。 

喀痰の場合ですが、まずは検体を受付します。到着時に喀痰が良い痰か悪い痰か外観を見て材料評価します。肺炎であれば淡黄色(たまに桃〜赤色)の喀痰が出ているはずです。外観は通常Miller & Jones分類を使います。Miller & Jones分類とは喀痰中に混在する膿性部分の量を半定量で数値化したものです。P3、P2、P1、M2、M1の順に質が悪くなります。検査の方法ですが、例えば、喀痰中に膿性痰が2/3以上存在するとP3(Pはpusを意味します)、唾液性(粘液性)痰のみであればM1(Mはmucusを意味します)とか表記します。

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喀痰の質を見たら、次にグラム染色へと進みます。グラム染色は喀痰中の菌を染めて菌の量や分布を見ます。菌体に特徴が有るものはその菌が何かと推定します。喀痰であると肺炎球菌やインフルエンザ菌が推定しやすい菌になります。また、グラム染色では顕微鏡学的に白血球数と扁平上皮の数をカウントして材料評価します。材料評価はGeckler分類を用います。Geckler分類は5段階表記で5が最高ランクで1が最低です。検査の仕方ですが、例えば白血球が>25/視野、扁平上皮が<10/視野であればGeckler5などと判定します。慣れてくると、背景を見て感染の状態把握ができます。

次に培養に進みます。本来はグラム染色所見を参考に使用する培地を選択するのですが、業務を合理化しているところが多く、今はグラム染色の所見を確認する前に培養検査をするところが多いです。寒天培地の選択は肺炎の原因菌を効率良く検出させるために、肺炎球菌やインフルエンザ菌、肺炎桿菌や緑膿菌といった菌が検出できるような培地を選択します。当院では血液寒天培地とチョコレート寒天培地、BTB乳糖加寒天培地の3枚が基本となり、真菌(主にアスペルギルス)を検出するサブロー寒天培地、MRSAを検出するMRSA選択培地、嫌気性菌を検出するブルセラ寒天培地を依頼の内容を参考にしたり、グラム染色所見を参考に追加になります。MRSAの選択培地はグラム陰性桿菌の発育により検出し難い場合があること、耐性菌で院内感染対策目的で早く知りたい場合に追加をすることが多いと思います。当院では救急患者や入院患者を対象に追加しております。

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グラム染色所見で誤嚥性肺炎を疑う場合はpolymicrobial patternを示すことが多く、嫌気性菌も問題になります。嫌気性菌と推定される菌が塗抹で量が非常に多い場合、肺化膿症を示唆する場合は嫌気を追加しています。

培地はふ卵器で一定の条件で培養をし時間がくれば発育した菌が何なのか推定菌レベルで区別(一次判定)をしていきます。原因菌と考えられる場合は治療のために必要な情報を提供するために同定と感受性検査に進みます。

同定検査は菌の生化学性状を基に菌種同定をします。黄色ブドウ球菌であればコアグラーゼやカタラーゼ、マンニット分解反応、食塩発育性(6.5%)を確認していきます。コアグラーゼ試験ではブドウ球菌の場合でコアグラーゼが陰性であればCoaglase negative Staphylococcus(CNS)と同定されます。菌種の同定と同時に感受性検査が行われています。本来は菌同定が判明してから菌種に適した薬剤を選択して感受性検査を行いますが、ここも合理化されており、推定菌種の状態で必要な薬剤について感受性検査を行います。感受性検査の項目は主にCLSI(米国の臨床検査標準化委員会)が推奨している薬剤を中心に、ここの基準にのっとり判定していきます。例えば黄色ブドウ球菌であればMRSAかどうか判定するためにオキサシリン(またはセフォキシチン)について判定しています。オキサシリンの他は同時に6-12薬剤について感受性を実施していますので全て判定します。オキサシリンが耐性の場合はβ-ラクタム薬は全て無効(薬剤耐性の機序が備わっている)ということで、例え判定値がS(感受性)と出てもR(耐性)と判定します。

ここまではオーソドックスな流れです。

当日は加えて以下の内容について付けくわえました。

・グラム染色の結果はしっかりと解釈が伝わっているのか?

グラム染色は興味のある方は深く知識を得ることが多いですが、興味の薄い人にとっては使う意味が不明確ではないかと思うことがある。また、肺炎球菌性肺炎でグラム染色で肺炎球菌と思われる菌が確認されているが、単にグラム陽性球菌だけとか、レンサ状または双球菌とか経験的に肺炎球菌と推定できる像なのにその内容がしっかりと報告書に表記されていないために伝わり難いのかもしれない。

当院では、内部データ(細菌室しか分からないデータ表記)と外部データ(カルテ上の表記)の持ち方は異なります。培養に必要な条件を記載する内部データと文字制限のため詳しく記載できない外部データとに分けています。外部データが分かり難いためコメントで推定菌種報告をするようにしています。それでも伝えきれないことが多く、電子カルテシステムの更新時に念願の細菌塗抹画像参照を作りました。この画像はICTミーティングなどに使用して各職種へ伝える手段として使用しています。当然、抗菌薬の適正使用のためにも使います。

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・検出菌や目的菌、釣菌の判断はどこでしているのか?

材料の質にも左右されますが釣菌の基準は作成しており、内容はオープン化し医師への問い合わせの際の資料にしています。多分人によっては突っ込み満載でしょうがご了承ください。

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一応検出菌量も参考にしています。

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・そもそも材料採取がしっかりしていないと受けてのテンション下がる。

肺炎の場合は膿性痰ばかり出てくるものでもありません。ちゃんとした喀痰が採取されなければ誰に迷惑がかかるのでしょうか? 

それは・・・細菌検査室?医師? いや患者と思います。

診断検査なのでしっかりと診断するためにも喀痰はちゃんとした痰を採取する。また痰の質が良いものか悪いものか明確になるようにしっかりと結果表記をしましょう。当院はシンプルです。P3⇒膿性痰、Geckler5⇒良 という表記をしています。これなら看護師も患者も分かり易いと思います。

受けてのテンションが下がることと一緒に結果報告で原因菌が特定されない報告書を見て依頼した医師のテンションも下がることでしょう。

・唾液痰は本当に悪いのか?血痰は培養に適さないのか?

唾液痰は下気道の原因菌検索には不適当ですが丸っきり不適切とは言えない場面も多くあります。ただし、言えることは原因菌が反映されていない可能性が高いということは分かりますので膿性痰を採取することにこしたことはありません。血液混入の痰は肺炎由来なのでしょうか?肺うっ血のものでしょうか。肺炎じゃ無いじゃないかなど思ったり、血痰の原因も不明確な部分も多いのも確かです。こういった議論は培養をしてデータを取らないと何とも言えませんが、グラム染色像では膿性では無いのでハッキリと原因菌が掴めないのかも知れない場面は多くあります。抗酸菌や真菌の場合は血痰が病的に出ることもあり病態によっては必要な場面もあります。抗菌薬未投与で白血球は多いのに菌が無いとかいう場合は抗酸菌や真菌も考えても良いかもしれませんね。しかし、膿性が強い痰はグラム染色にしても培養にしても何か出るだろうと思いが強くなりますが、そうでなければ菌が出にくいためテンションはMAXにならないことは経験上多いです。患者の治療を適切に行うために適した材料採取は必要だということは職種もそうですが、世界中共通認識されていることです。しっかりと材料を採取して、適した検査をしたいと皆が思っている事と思います。

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先日はまだまだ言いたい事が多かったのですが時間はタイムアップを迎えました。また本か何かに書きたいと思います。

各施設の特徴を活かし、医療従事者のこだわりも加えて患者のために良い医療を提供したいと毎日思っています。その検体が自分のものだったら皆さんどうしますか?

 

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コメント

グラム染色で誤嚥を疑う所見があった場合に嫌気培養を追加,とのことですが,それまで検体はどのように保管しておくのでしょうか?
後から嫌気培養しようと思っても手遅れではないのでしょうか?
もちろん全てが嫌気ポーターで取られているわけではないでしょうから,嫌気培養を追加するのは「速やかに」が望ましいと思うのですが.

投稿: ID conference管理人 | 2013年3月28日 (木) 19時56分

ID conference管理人様
先日はお疲れ様でした。

膿性痰であれば保存状態が良ければ分離は可能です。保存条件というのは採取後冷蔵保存をしている状態です。全てケンキポーターにという訳では無くても良いと思います。やむを得ず保管する場合は量を多めに採取することです。多い場合は数時間は可能ですが少ない場合は1時間も持ちません。
また喀痰から分離される菌はClostridiumは少ないので嫌気性菌と言っても、十分に分離しやすい菌が多いと思います。PrevotellaやBacteroides、Fusobacterium、Peptostreptococcusなどは量は減りますが十分に採取できます。Actinomycesについては保存状態が良くても検出されないことも多く培養が困難な菌種の一つになるのでグラム染色所見を有効活用する代表例ですね。
ルチン帯ですが当院は採取後1時間内に塗抹と培養を返すので問題はありません。夜間はやむを得ないことも多いですが、嫌気の培養追加については昼しか検討できないことが多いです。疑わば培養するというのはグラム染色を使う醍醐味です。
そうそう、ケンキポーターですが4月から値段が倍になっちゃいますね。もっと普及すると安くなるのではないでしょうか。

投稿: 師範手前 | 2013年3月28日 (木) 21時17分

早速のお返事ありがとうございました.よく分かりました.
理想的にはやはりグラム染色をみて迅速に処理,というのがいいのでしょうね.

投稿: ID conference管理人 | 2013年3月28日 (木) 22時17分

ツイッターで見かけたので拝見させていただきました。

私は細菌検査に関わってからまだ数カ月なので、非常に参考になりました。普段、検査をやっていてどこまで菌をひろっていいのかがいつも迷います。やはり常在菌と思われる菌は報告せず切り捨ててしまってもいいものなのでしょうか?

CNSでもMRSAのスクリーニング培地にある程度生えてきたらひろいますし、ヘモフィルスはパラインフルエンザもひろっています。まだ経験がないのでとりこぼしてはいけないという思いが強いからなのかもしれません。特に便検体の時はどこで線を引いていいのかさっぱりです。

投稿: 細菌検査見習い | 2013年3月28日 (木) 22時22分

当院でもMJ分類とゲックラー分類による評価を臨床に報告しているのですが、血痰の場合にはMJ分類及びゲックラー分類はどのように報告するべきなのでしょうか?『血痰のため評価できません』といった報告でよろしいのでしょうか?
師範手前様の施設での報告方法を教えていただければ幸いです。

投稿: 素人検査技師 | 2013年3月28日 (木) 23時30分

細菌検査見習い様 コメントありがとうございます。返信が遅くなってしましました。

さて、釣菌のクライテリアについて考えると非常に難しいと思います。無菌材料であれば分かりやすいのでしょうが、喀痰のような常在菌が混入する場合は判断に迷うことが多いと思います。一番良いのは自施設の呼吸器内科(または内科)の医師とこの場合は釣菌しましょうなど決めておけば良いでしょう。多くはそういった質問に対して積極的に明確な内容を頂ける施設では無いと思います。なので細菌検査室でどの菌を釣菌するか検討が必要になります。成書でも明確に書いているものは少ないと思います。
当院では
①肺炎との因果関係が知られているもの。
②肺炎との因果関係は明確ではないが菌量が多く釣菌をした方が良いと考えられる。
③グラム染色所見から炎症所見が確認され培養でも鏡検で確認された菌の発育が認められる。

ということ定義にして上記のような釣菌の基準を作っております。
MRSAは肺炎を起こす菌として知られていますが、肺炎例は少なく多くは常在菌になると思います。しかし、耐性菌のため院内感染対策が必要な場面が出てくること、培養検査だけでは肺炎の有無は判断できないことを考えると1コロニーでも発育すれば同定・感受性をすべきであると考えております。

上記の質問ですが喀痰の場合はCNSは多くの菌でも肺炎の事例は少ないので集中治療管理下以外では積極的に釣菌はしていません、H.parainfluenzaeも同じです。ただし、肺炎で無く肺化膿症となれば同定感受性は実施します。その場合ばグラム染色像が汚いので疑いを持って接することができます。

便の場合ですが、疫学として腸炎をおこしている可能性のある菌はすべて検出した方が良いと思います。否定できるものがなければ必要です。

投稿: 師範手前 | 2013年3月31日 (日) 22時39分

血痰ですが当院ではM1にしています。あとはゲクラー分類を参考にします。M&Jの分類は良く外れます。記録として残す意味での評価は必要かと思いますが、一般細菌による市中肺炎でなければ大幅にずれるので一致しないのは当たり前と思います。

M&Jの分類以上の分類はないので当院では血痰の場合は
M1痰、血痰として返します。

投稿: 師範手前 | 2013年3月31日 (日) 22時42分

返信ありがとうございました。
詳しく書いていただきまして本当にありがとうございます。
なかなか釣菌の基準など聞く機会がなかったもので大変勉強になりました。
これを参考に釣菌の目安を決めていこうと思います。

投稿: 細菌検査見習い | 2013年4月 2日 (火) 21時35分

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