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2012年11月27日 (火)

なんとなく分かったような気がします レジオネラ肺炎の喀痰塗抹の見方

喀痰グラム染色を見る時には皆さん何を考えて見ていますか?

患者さんの情報は当たり前のように大事ですが、何も情報を得ずグラム染色を見た場合は何を頼りにしているのでしょうか。

スメアの中で数的優位な細菌の染色像、形態的特徴など観察していると思いますがそれは見えた菌が何なのか推定するために必須条件です。

私は加えて背景画像に注目しています。

・肺炎球菌であればフィブリン塊の大きさと好中球。

・インフルエンザ菌であれば気管支分泌物と好中球。

・結核菌であれば分厚い壊死組織と好中球がある割に菌が居ない

・アスペルギルス(主にアスペルギローマ)であればフィブリン塊と好中球がある割に菌が居ない

などなど。分類すれば分かりやすいです。

レジオネラ肺炎ではどうでしょうか?

レジオネラ肺炎が起こればマクロファージの活性化が強くなり、マクロファージが増えます。末梢血中でもマクロファージが増加し食細胞として組織で働くので、末梢の白血球数はそれほど上がらないのが特徴だそうです。

そのために、肺胞内部にもフィブリンとマクロファージ主体の病変をきたし、喀痰グラム染色では好中球よりマクロファージが良く見られる結果になります。画像上では大葉性肺炎像となり、好中球かどうかの区別は着きにくいそうです。なので診断には喀痰スメアや培養が大事になります。

マクロファージは下の写真のように好中球より大きな多核または単核細胞として見つけることができます。経験では好中球はあまり観察されずマクロファージが本当に多く見えます。リンパ球侵潤は認めないのでリンパ球は見られることが少ない。

こういった場合はレジオネラ菌を想定してヒメネス染色、B-CYEα培地の追加、尿中抗原の実施など試みてはどうでしょうか。グラム染色では細いグラム陰性桿菌で確認され、嫌気性菌との区別が付きにくく中々判読することは難しいと思います。

同じ非定形肺炎のマイコプラズマ肺炎では少し違い、マクロファージはそれほど増えず、リンパ球侵潤が著名となるようです。上皮の剥離が非常に強いので好中球に良く似た上皮細胞が集塊状となって確認されることも見かけます。

菌を探す前に一度どういった菌が見えるだろうか予測して見るのも良いかもしれないと思っています。

良ければご意見お聞かせ下さい。

参考)

CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, Jan. 1988, p. 60-81

最新医学「新しい診断と治療のABC.17:肺炎、改訂第2版」

4 マクロファージ

1 ヒメネス染色

1_2 グラム染色



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背景など病態把握」カテゴリの記事

コメント

いつも拝見させていただいています。レジオネラ感染が怪しいと思って臨床に報告しても、尿中抗原が陽性に出たことがないのであきらめていました。マクロファージが出現するのは慢性気管支炎だけではないのですね。フィブリンとマクロファージが見える場合にヒメネス染色してみます!ヒメネスも出番が少なかったです!

投稿: akiko | 2012年11月28日 (水) 08時47分

akiko様
レジオネラ肺炎の場合はTリンパ球の動員は少ないため肉芽腫を形成しにくいためマクロファージの動員のみが良く観察されるように思います。
結核やアスペルギルスの場合もマクロファージの動員はありますが、Tリンパ球の動員も多く肉芽腫病変となり、壊死組織が多く観察されるため背景が非常に汚いものになります。
市中肺炎は好中球の浸潤が多くて画像上、大葉性肺炎を形成した場合でもグラム染色をすると違いが出てきますね。

投稿: 師範手前 | 2012年11月28日 (水) 18時50分

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