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2012年1月24日 (火)

朗報です? 学会で聞けなかったあなたへ 常在菌と起炎菌との鑑別

第23回日本臨床微生物学会総会が終了しました。

参加された皆様お疲れ様でした。また、参加出来なかった方々残念です。

さて、当日は勤務の都合上、家庭の都合上、京浜東北線が止まっていた都合などシンポジウムで聞けなかった方たちのために当日のスライドをこっそりお見せしたいと思います。

サービス精神満点ですが、特別ですよ。下記のURLからダウンロード可能としました。少し当日お見せしていないものもあります。

http://firestorage.jp/download/d7525ee4bd44a7e9867e94e733a7a989d4ced974

ただし、ダウンロードした方々には条件を与えます。

1)グラム染色の技術を向上させる努力を惜しまないこと

2)営利目的に活用することは避けること(小規模の勉強会には活用しても構わないと思います)

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当日は、常在菌と起炎菌との区別をグラム染色を通して出来るのか?について考えました。

1)上皮に付着していたり、あちこちに集塊状になっている菌は常在菌と思われるため判る。極力菌にカウントしない方が良い。

2)誤嚥性肺炎は外観上膿性でありながら、グラム染色上で扁平上皮が多く、また核の不明瞭な白血球に加えて、多菌種の貪食が確認される。

3)貪食像=起炎菌という判断は短絡的であり、MRSAの場合は貪食を指標にすると感染者が以上に増えるため抗菌薬適正使用から逸脱する場合がある。しかし、誤嚥性肺炎では貪食像は起炎菌の指標の一つになるうる場合がある。ただし、minor criteriaである。

4)誤嚥性肺炎像を見た場合は喀痰の場合は誤嚥性肺炎の可能性が高いが、吸引痰の場合はそうとは言えない。

5)そもそも、グラム染色をしない肺炎の診療は、レントゲンを撮影せずに肺炎の診断をするのと同じだと思う。

6)うちでは、所見を詳しく紹介するために画像紹介を追加した。

などなど、ブログでは語れません。

臨床医とコンタクトを取る、自分で喀痰グラム染色との比較をする、翌日培養結果との照合(上書きはしない)をして次回の診療に繋げる。などこれからの日本の医療を考えたうえではグラム染色を基本にした肺炎治療は必要不可欠と思います。

下記はスライドの一枚目です。pureな肺炎球菌性肺炎を知らないとモグリですが、誤嚥像や誤嚥性肺炎に伴う肺炎球菌を確認出来るようになれば本当に診療は楽になるでしょうという下りです。

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2012年1月16日 (月)

リアル道場

グラム染色の結果をカルテ上に残す時はどうしても文字主体の報告になってしまい味気ないですよね。

私は普段から報告書以外にも、経過記録の欄にグラム染色結果を記載しております(当院は未だ紙カルテなのでボールペンによる書き込みになります)。

また、細菌検査の結果にはグラム陽性球菌が○+とか、単純な報告しか書けませんし、推定菌の報告も20KBとの勝負で、言葉も考えないといけませんでした。20KBってtwitterの150文字どころの問題ではありません。

そんな味気無いグラム染色の報告をどうにかしたいと思い報告するシステムを構築しました。

その名は、ズバリ『リアル道場』って勝手に書きましたが。

有用かどうか判りませんけど、既に何人かの人から見ていると伺っています。ちょっぴり嬉しい。全ての症例は難しいですが、コンサル頂いた症例、血液培養陽性例、推定起炎菌はこれで決まりというものを中心に掲載しています。

これで少し悩み解決です。本当にグラム染色の読みは難しいですが、これで解説することにより少しましになればと思います。

余談ですが、今週は臨床微生物学会です。http://www.congre.co.jp/jscm2012/

少し難しい命題を頂きましたが、上手く話せると思います。ちょっと乱暴かもしれませんが当日宜しくお願いします。

では、学会場でお会いしましょう。

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2012年1月11日 (水)

やっぱりグラム染色は抗菌薬の適正使用に欠かせない その1

こんな状況に皆さん遭遇するでしょうか?

脳外科医:今、手術でこんなの採れたけど、合う抗生剤の情報が欲しいんだ。

私:脳膿瘍ですか?それとも硬膜外膿瘍ですか?、または術後の方?

脳外科医:神経症状がはっきり無い患者だけど、MRIでリング状の造影効果があるので脳膿瘍に間違い無いんです。外傷後や手術後ではありません。

私:じゃあ、採取時の特徴は何かありますか?

脳外科医:臭いは特に無く、膿瘍の周囲にガスを認めたくらいです。

私:そうですか。最後に抗菌薬の前投与はありますか?MRI撮影後なので。

脳外科医:はい。他院から転送されてきましたが、既にCTRXが数日間投与されていたようです。血液培養は一応出したのですが。結果未だですよね。

私:判りました。スメアは10分後に報告しますので、しばしお待ちください。

まず、この時点でどういったスメアを期待するのか?菌が出てくる場合はどういうものが見えるのか、まず頭の中を整理するのが大切です。

たとえば陽性菌か陰性菌かです。

特に、脳膿瘍などの重症化した疾患には本当に迅速に原因菌の検索が必要になると思います。

今回は手術や外傷のような創傷に伴う感染では無いので、ある程度菌が絞られます。やはりコミュニケーションは大事です。

で、見えたのが下記。

うーんと思いますが、どういった菌が予測され、この菌が原因菌である場合は、結果報告する際に何かアセスメントすべき事項はあるでしょうか?

たまに問題を出さないとマンネリ化するので、今回は問題にしました。

一応答えはその2で作る予定です。忘れていたら指摘下さい。

10001 ×1000(その1) 10002 ×1000(その2)

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