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2011年12月30日 (金)

粟粒結核と結核菌検査について

年末年始の忙しい時期ですが、皆さんいかがお過ごしでしょうか?

私は丁度システム更新と重なりまして、立ち会いに細菌当番、当直と休みが一つも無い正月を迎えております。

さて、先日のグラム染色カンファレンスでは粟粒結核の症例もありました。時間の都合もあり検査についてはゆっくり時間が取れなかったため残念に思われてる方々も多かったと思います。ちょっと追加でコメントをさせて頂くことにします。

http://gram-stain-id.cocolog-nifty.com/blog/2011/12/11-33b5.html

http://gram-stain-id.cocolog-nifty.com/blog/2011/12/11-9c9f.html

1)粟粒結核についての簡単な説明

粟粒結核とは『結核菌が血行性に播種し、少なくとも2臓器以上に粟粒状の結核病巣がびまん性に散布されているもの』であり、初感染後に血行性播種による早期蔓延型と初感染後ある程度時間が経過してから再燃し血行性に播種する晩期蔓延型に区別される。現在の粟粒結核は後者の晩期蔓延型が多く発生しています。

昔から問題になっていたのは小児の初発感染後の粟粒結核でしたが、BCGを乳児期に接種することで、発症予防になっている可能性が示唆され、発生数は毎年1人程度と低い水準に推移してきました。しかし、成人例では2009年には150症例の報告があり、少し増えてきている傾向にあるようです。

発生要因は宿主の免疫低下であり、血液疾患、悪性腫瘍、免疫抑制剤の服用、ステロイドの使用、糖尿病など様々で、最近では医原性によるものが増えています。

2)粟粒結核の喀痰検査

さて、結核の診断で結核菌の分離は欠かせないものだと思います。分離する方法はいくつかあって、塗抹陽性、培養陽性やPCR陽性など一般的な検査であると思う。

一般的に肺結核が多くみられるため、喀痰検査は必須項目になると思います。

ところで、普通の肺結核では、喀痰からの塗抹陽性率は50-60%、培養陽性率は90%以上にもなります。PCRの陽性率は90%以上。ここで、考えておくことは、塗抹陽性とは結核菌かどうか確定しないこと、PCR陽性は生菌とは限らないこととPCRより培養検査の方が陽性率は高いことです。なので、喀痰塗抹が陰性でも結核、PCRが陰性でも結核ってのは普通にあることです。

粟粒結核時の喀痰塗抹陽性率は文献によって様々ですが14-36%という報告があります。一方、喀痰培養陽性率は43-76%という報告があり、通常の肺結核より塗抹培養検査で検出されないことがあることは知っておくべきことであります。当然、PCRも同様のことが言えるでしょう。

培養検査が最も検出感度が高いですが、知っての通り培養陽性になるまでの期間は数週間かかりますので早期診断には有用な検査であるとは言えません。

3)喀痰以外の検査材料

やはり、肺病変が多く見られるために喀痰で菌が証明されない場合は、気管支鏡検査は考えなければなりません。気管支洗浄液や肺生検による組織が検査材料になります。

また、胃液や便も喀痰の次に検査材料として採取してみると良い。

また、結核菌陽性率が高い生検材料は肝生検で66.7-100%という報がある。骨髄穿刺も33-86%という報告があるが、肝生検や肺生検に比べては検出率は低いようです。リンパ節生検と髄液穿刺も検査材料になります。

他には尿からの結核菌の証明が出来るため、生検する前に採取し検査することは意外に知られていないことなので、覚えておいた方が良いでしょう。

そもそも基本的な事ですが、結核の診断には1日1回で3日連続の喀痰検査は当たり前のことで、言うまでも無いと思います。

結核は本当にシリアスな場面が多くある感染症の一つですが、ほとんどの施設が外部委託に依存していると思います。外部委託されている施設は、どうしてそういう結果に導かれるのか?結核検査指針に従った検査方法なのか?培養判定はどのくらいの感覚で確認されているのか?など確認することも必要でしょうね。

下記、は漸く見えた結核菌です。元々菌量が少ないため蛍光染色は是非とも実施しておきたい検査ですよね。

1229 蛍光その1 1229_2 蛍光その2 1228 チールネルゼン 

参考文献)

・Tuberculosis Annual Report 2008 Series 3. Childhood TB Tuberculosis Surveillance Center, RIT, JATA

・Tuberculosis Annual Report 2009 Series 1. Summary of TB Notification Statistics in 2009 Tuberculosis Surveillance Center, RIT, JATA

・当院における粟粒結核の臨床的検討,感染症誌78:929~934,2004

・MEDICINE,Late generalized tuberculosis:A Clinical Pathology analysis and comparison of 100 cases in the preantibiotic and antibiotic eras,59,5,352-366.

・粟粒結核,結核,第4版,254-261.

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コメント

はじめまして・・・?。大阪で保健所・検査技師をしている西北です。名谷保健学科H12年卒です。名谷の先生からこの道場のことを教えていただきました。はじめましてというべきでしょうか?H20年8月に京都大学医学部での大阪臨床検査技師会の結核検査(QFT実技付き)研修会で先生にお世話になりました。僕は主にQFT検査(採血・検体搬送から検査まで)に従事しています。先生のおっしゃるとおり、結核は実シビアでにシリアスな場面が多々あります。うちの施設が外部委託せず、検体採取から検査まで直営で実施しているので、特によく感じます。大阪は結核が多いので、少しでも減らせていけたらと思いながら日々従事しています。いろいろとおたずねしたいことがありますので、またコメントさせてください。

投稿: にしきん | 2012年1月10日 (火) 23時37分

にしきん様 コメントありがとうございます。S大保健学科平成12年卒ということは学部の4期くらいでしょうか。私はその時M1だったのでは無いでしょうか?K先生の紹介とは世間は狭いものです。結核の検査は本当にシビアです。菌が1つ見えたら報告して良いものかどうか?PCR陰性だったり、培養で発育しなかったらどうしよう?とか、塗抹陰性で培養がモリモリ発育したらどうしよう?とか思います。結核病院だから少しは余裕があるのかも知れませんし、毎日5人くらいのガフキー陽性を見ている(先日は15人1日で出ました)ので他院と比べて見慣れているのかも知れません。コメント歓迎しますのでお願いします。また間違いがあれば指摘下さい。宜しくお願いします。

投稿: 師範手前 | 2012年1月11日 (水) 00時03分

 ありがとうございます(o^-^o)。
 僕はH12年卒の2期です。K先生には面倒をみてもらいっぱなしの学生生活でしたcoldsweats01。学校は浪人してからの入学で、卒業後も実家の奈良でしばらく別の仕事をしていましたので、34歳ですがまだ検査技師は9年目(結核検査は3年目)です。今後ともよろしくお願い致します m(_ _)m 。
 今は、保健所で喀痰検査とQFTを中心に従事しています。本当にシビアで、デリケートな検査なのでかなり慎重になっています。なんとか大阪から、全国から、結核を制圧したいのですが、道のりは険しそうです。いろんな方々と力をあわせてgoodなんとかしたいと思っています!punch
 師範手前様が、検査の仕事に従事しながら、社会人大学院生もされていたという話をK先生からうかがいましたshine。僕も、大学院進学を視野に入れておりflair、学生(研究)生活のことや、仕事との両立させるのにどうされていたかなどをききたいのですが、ここでたずねてもいいのでしょうか。また機会があれば将来の参考にいろいろ教えていただきたいです。

投稿: にしきん | 2012年1月11日 (水) 01時52分

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