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2011年11月11日 (金)

11月6日は第44回中四国医学検査学会でグラム染色の話をしました

先週は徳島にお伺いして、呼吸器感染症のグラム染色像について話させて頂く機会がありました。

呼吸器感染症時のグラム染色ほど評価が難しいものは無いと個人的に感じています。

理由その1)血液培養などはそのままで、皮膚常在菌のコンタミネーションが無いと過程した場合には、そのまま原因菌となる。元々菌量を増えているという理由もありますが。

理由その2)膿なんかは見えた菌が原因菌になる。

理由その3)尿は見える菌=原因菌の可能性大となるため考えやすい。

色々あります。

要は、喀痰は口腔内常在菌の汚染が必ず存在するため、グラム染色所見で常在菌なのか、原因菌なのか判断することが必要になるからです。

果たして見えた菌が常在菌なのかどうか判断出来るものでしょうか?菌の色が変わり『あ、これ常在菌なんですよ!』って向こうから言ってくれると良いのでしょうが、青と紅の2色刷りなのでそういうことは通常難しいと考えることが出来ます。

一つ、貪職像=原因菌という解釈もあるかも知れませんが、血管外に遊走してきた好中球は非自己のものは全て食べてしまう習性がありますので、貪食像=原因菌という構図は成り立たないという考えもあります。しかし、好中球が多数見えている状況は血管外から遊走してきた好中球が多くなっている⇒炎症像として確認されることであり、全てが否定されるもので無く、原因菌の可能性が貪食像が無いより高まる訳である。パチンコをする人には分かると思いますが、恐らく赤色キャラによる予告程度(信頼度アップ)であり、ゼブラ柄もしくはヒョウ柄予告(激アツ)まで熱く無いと個人的に考えています。

具体的には、MRSAのキャリアの方が喀痰の増量を認め下記の染色像を認めた場合に即座に抗MRSA薬を投与するでしょうか?MRSA肺炎の発生は経験的に少ないと認識されている方々が殆どだと思います。JANISの値は30%超えという驚異的な数値になっておりますが、これは定義付けの違いによるものだと思います。定義の中には貪職像が入っています。

当院でもMRSA肺炎では無いか(他に理由が無い)考える症例に出くわしますが5%も満たない数値であります。うちがキレイなのか?という事では無く、肺炎の定義がJANISとは全く違うために発生数が異なる結果になっています。殆どが持ち込みによるものですが、MRSA貪食像があっても自然軽快する人もチラホラ見かけますので、なので当院ではMRSA肺炎の診断に関しては喀痰グラム染色で貪食があるかどうかは問わないようにしています。下記のグラム染色は結局抗MRSA薬の投与無く、貪食像はありますがキャリアと判断される症例でした。

しかし、うかうかしているとNecrotizing pneumoniaの症例にも出くわすことがあり、抗MRSA薬を投与に加えて、最終的にCA-MRSAなのか、HA-MRSAなのか、PVLはあるのか、TSST-1やETは産生しているのかという病原性の強弱について考察し以後の診療に役立てています。

大事な事ですが、喀痰グラム染色像は貪食像を見ることより、その喀痰がしっかりと採取され下気道感染を反映しているものかどうか確認する事が第一に必要と考えることは当たり前では無いでしょうか?

Mrsanecrotizingpneumonia×1000

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グラム陽性菌」カテゴリの記事

コメント

師範手前さま

誤嚥、唾液の混入、呼吸器のグラム染色いつも悩まされます。
私も貪食像の意義については以前から疑問に思っており、
>血管外に遊走してきた好中球は非自己のものは全て食べてしまう習性がありますので
に納得したところです
例えば、抗菌薬使用後に多剤耐性コリネバクテリウムが単一で観察され、明らかな貪食像が見られる時など報告して良いものかどうか悩みます。
当院の医師の多くが貪食像=起因菌と考えており、サムの出現並に信頼している医師もいます。
貪食像を報告する際、場合によっては何らかのコメント付けるべきなのでしょうか?ご教授願います。

投稿: ゆうがパパ | 2011年11月12日 (土) 17時56分

お久しぶりです。グラム染色を始めて6ヶ月が経ちました。染色は安定してできるようになりましたがやはり喀痰の判定は難しいですね。センターから帰ってくる塗沫の結果とも食い違うこと多いのでなかなか自信も持てないです。みなさんはスメアを作るときに材料を洗浄したり遠心したりされていますか?ぼくは最近そうするようにしました。あまりかわりませんが・・・

投稿: 初心者 | 2011年11月14日 (月) 11時39分

ゆうがパパ様 サムの出現ですか・・・高確率というより100%の大当たり予告。しかも確率変動図柄と来ましたか。私は海物語がギンパラに変わり初めて挑戦した時、5回目の始動で魚群+サムというパターンを見ました。単純にマリンちゃん予告の信頼度アップとだけ考えて『当れ、当れ』と祈っていたことが、後で恥ずかしいことと認識しました。どうりで隣の方は『おおおっ!』と言っていた筈です。
さて、思い出話はこれ位にして・・・
コリネバクテリウムにしても、肺炎球菌にしても単一の貪食像があればコメントする方が良いと思います。但し、コリネバクテリウムの貪食と肺炎球菌の貪食とじゃ臨床のインパクトが変わると思いますので、変な菌の貪食像などを見た場合は刷り合わせのため、何気に臨床とコンタクトを採る方が抗菌薬が乱用されにくい要素の一つだと思います。COPDで肺に浸潤影がありコリネバクテリウムの単一の貪食となれば治療しようかな?という動機が起こる訳ですので大切なことと思います。ただし、病原性が非常に低く、上気道の常在菌であることは被せて話ししないいけないことになるので、要点を詰めてから用件を伝える方が良いと思います。仕事人にすると、お突が出てきて捕まえるかどうかが重要ですので。

初心者様
スメアは必ず培養結果との比較をして下さい。委託業者さんがどのような検査をしているのか?どういう報告でこのスメアの結果を返しているのか検証する必要(ブラインド)があります。外部委託に預けている以上、質の保障は当然委託をお願いしている病院側にありますので。洗浄するのは良いと思いますが遠心するのは物理的なダメージを加えることなので菌が死ぬかも知れません。特に緑膿菌の細胞膜は壊れやすいと聞きます。どうしても唾液ばかりで困る場合は止む無く遠心でも良いと思いますが、基本は採りなおしです。

投稿: 師範手前 | 2011年11月14日 (月) 20時44分

師範手前様
コメントありがとうございます。喀痰の洗浄はスポイトで検体の一部を取り出してから行っています。なので検査センターへ送る検体は無傷だと思います。

投稿: 初心者 | 2011年11月15日 (火) 13時30分

師範手前さま

早速の返答ありがとうございます。

喀痰を例にとると、検体の質に始まり、グラム染色、検出菌の病原性、患者のバックグラウンド、これら全てをトータルに考えて培養で分離された細菌の中から同定と感受性が必要とされる細菌を選択する。こんな大役を我々細菌検査担当技師が背負っているわけですからもっと勉強しなければなりませんね。
培養で発育したコロニーが「僕が肺炎の原因菌ですよ」ってキュイ~ンって光ってくれたりしたら助かりますね。

ブログの内容から逸れますが、CNSによる創部感染や敗血症例が当施設で散見されます。患者のバックグラウンドが大きな要素であるのは間違いないのですが、CNSの病原性として感染を発症しやすいような病原因子があるのでしょうか?

投稿: | 2011年11月15日 (火) 17時42分

17時52分投稿の名前の入力忘れてしまいました。
ゆうがパパです。

投稿: | 2011年11月15日 (火) 17時47分

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