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2011年6月23日 (木)

目的を持ってグラム染色は観ろ!

先週は高知に行きグラム染色の話をしました。

行きしな備品を忘れ取りに帰るハプニングが発生し若干遅れて高知入りしてしまい世話人の方々、参加者の方々には大変失礼なことをしてしまいました。通常は30人程度の講習会なのに、この日は80名を超えたそうです。ありがとうございます。

高知の皆さんには、未だ話していないことばかりで次の機会があれば続きをしたいと思いますのでご了承下さい。

さて、講演会の中で少し触れましたがグラム染色を観る時、ちゃんと目的を持って染色像を眺めていますか?

感染症は臓器別に起炎菌の種類が違うことは知られた事実であります。例えば、肺炎であれば肺炎球菌が多く、尿路感染症であれば大腸菌が多くなります。医師はこういう当たり前の事項を教わる機会が多いのですが、臨床検査技師はあまりありません。学生時分にそのような講義はまず無いわけで、菌を同定するにはどうするのか?など基礎検査医学をガッツリ教えて貰うことが多いため授業は面白く無いと感じます。

では、こういう事例はどうでしょうか?

整形外科の外来より、「膝関節の周囲が赤く腫れて、関節液も溜まっている。グラム染色で何か教えて欲しい。」と言われると皆さんはどう考えて答えましょうか?

私ならグラム陽性のぶどう状球菌をまず探しに行きます。それは、Staphylococcus aureusが関節炎で多く検出されるからです。殆どがこの菌で、他には溶連菌やらコアグラーゼ陰性ブドウ球菌やらで陽性球菌が多く検出されることが、日常業務の中で経験していることと科学的に分かっているからです。

また、通常検出されるだろうと思う陽性球菌で無い場合(例えばグラム陰性桿菌が出たなど)は、全くのイレギュラー症例になりますので、これもまた臨床へアピールしやすい内容です。(下記はセラチアの関節炎)

Photo_3 ×1000(増菌しています)

サンフォードガイドを見てみると、日本語版2011年のp54(2010年度版の場合はp52)に化膿性関節炎の項があります。しっかりとグラム染色をしましょうと記載があるくらい。

年齢により起炎菌の種類が異なります(髄膜炎の時と類似していますね)。成人の項で多いのはS. aureusであり、淋菌もあります。淋菌性関節炎は日本では症例として少ないので、多くの検査室ではS. aureusがターゲットとなってきます。要するにグラム陽性球菌でブドウ状のものを探せという事に繋がります。

この事はBSACのガイドライン(Rheumatology 2006;45:1039–1041)を見ても、CIDのジャーナルを見ても(Clinical Infectious Diseases 2008; 46:453–7)しっかりと記載されています。もう当たり前の事になるので、そういう眼でグラム染色は見ていかないといけません。同じくグラム染色は治療に欠かせないものであると記載があります。

グラム陽性球菌は陰性菌より目立つので(だからグラム陽性なんです)、しっかりと抑えておきたいポイントでは無いでしょうか?

また同時平行に結晶成分が無いか観ることも必要です。通風なら針状のもの、偽通風なら角状のものを調べるようにしましょう。菌が見えなくても結晶が見えるとそれで診断が可能なことも多いので、当院ではコメント欄に「結晶あり」とか、「結晶成分の貪食認めます」とか書くようにしています。結構、臨床で好評なので外来から良く電話がかかってきます。

写真は偽通風の患者に発生した黄色ブドウ球菌の関節炎です。同時に見えるので珍しいため掲載します。

Mrsa10002 ×1000

化膿性関節炎の場合は、抗菌薬投与前に必ず採取することがポイントです。また同時に血液培養を採取するのがポイントです。カルチャーボトルで関節液を採取することは望ましく無い(グラム染色が出来ない、結晶成分の確認が出来ない、そもそも関節液のデータが無いなど)ので注意です。

また、下記の写真は播種性淋菌感染症の関節炎です。珍しいと思うので掲載しておきます。特徴的な赤色丘疹があります。淋菌の場合は、髄膜炎菌性とは違い偏側性ということも記載がありました。勉強になります。

Photo

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2011年6月16日 (木)

大腸菌EHEC O104に思うこと

明日6/17は高知でグラム染色の話をさせて頂きます。高知の方宜しくお願いします。

http://www.kochi-amt.org/

欧州のO104について色々と分かってきました。感染経路は食品媒介では無いかという報道が多いですが果たして食品媒介のみでこれほど拡大するのか?という疑問が個人的に沸いています。

 

さて、今回広がっているO104ですが検査法が確立しておらず検出が困難なことが欧州で報じられています。交通網が発達している今日、日本での発生は無いのかどうかも分かっていないのかも知れません。検査方法については、色々な情報がありますが恐らく日本では整理が付かずに錯綜している様子もありません。今回は個人的に入手した情報を少しまとめてみたいと思いますが、日本での公的機関からの情報は未だですので、個人的な意見として見て頂きたいと思います。詳しい内容はECDCで見れますhttp://ecdc.europa.eu/en/Pages/home.aspx

【病原菌の性状】

 

大腸菌で血清型O104:H7、ベロ毒素はVT1陰性、VT2a、エンテロヘモリジン非産生、インチミン(eae)陰性、aggR陽性など(詳しくはhttp://www.rki.de/cln_178/nn_217400/EN/Home/EHECO104,templateId=raw,property=publicationFile.pdf/EHECO104.pdf

MLSTのシークエンス型はST678で、世界中で問題になっているST131とは遠い親戚のようです。

 

薬剤耐性はblaCTX-M-15を持ち、ペニシリンとセファロスポリンは耐性、キノロンとホスホマイシンは今のところ感受性のようです。

 

【検出のための検査】

 

問題はエンテロヘモリジンが陰性なこと。今までにO157、O26、O121、O111のような多く検出されるベロ毒素産生大腸菌は市販の血清での検出が可能でしたが、一部市販の血清型では検出出来ないのもあり、このエンテロヘモリジン培地でフォローアップしてきました。中にはエンテロヘモリジン陰性のものもありますが、大方この培地で検出が可能だっただけに、今回アウトブレイクしているO104は問題かも知れません。

 

クロモアガーSTECというのがO104を検出出来たという報告があります。

http://www.chromagar.com/fiche-actualite.php?ACT_ID=39

日本では関東化学が発売しておりますがO104の画はありません。

http://www.kanto.co.jp/rinsyo/pdf/416.pdf

つまり整理すると

・クロモアガーSTEC陽性でベロ毒素陽性だが、市販の血清で陽性にならない

 

・ベロ毒素を産生するESBLでCTX-M型のもの(+市販血清で凝集来ない)

 

・EHECで市販の血清には凝集が無く、直接PCRで陽性

http://catalog.takara-bio.co.jp/product/basic_info.asp?unitid=U100003276 保険外です)

・EHECで市販の血清には凝集が無い。

ベロ毒素の検出は これが便利かも。

http://www2.merck.co.jp/japan/chemical/pdf/info_pdf

直接糞便からベロ毒素の検出が可能(ただし、1型2型の区別が付かず)

http://www.info.pmda.go.jp/tgo/pack/20900AMY00107000_A_01_02/

では無いでしょうか。何か他にありますでしょうか。

 

CDCのガイドラインでも非O157の検査は集落を掻きとりPCRを実施と記載があります。

http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr5812.pdf

ユーロサーベイランスにもあります

http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19890

【症例をしぼること】

 

現在流行しているのがドイツ。ドイツでも流行地がありますのでその辺は抑えておくのが良いと思います。

http://ecdc.europa.eu/en/activities/sciadvice/Pages/Epidemiological_Updates.aspx

http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19883

・流行地に行って、明らかな下痢症状やHUS症状がある

 

・流行地に行って、下痢症状やHUSが疑わしい場合

 

・流行地に居住していた、短期居住していた方で下痢やHUS症状がある

 

・家庭など限られた空間に、今回のO104患者が居た場合で下痢やHUS症状がある

ただし、流行地に居る期間は流行している時期に限ります。

http://www.rki.de/cln_116/nn_217400/EN/Home/HUS__Case__definition,templateId=raw,property=publicationFile.pdf/HUS_Case_definition.pdf

意外に欧州は元々血清型不明のEHECが多いように思います。

http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/1106_TER_EColi_joint_EFSA.pdf

今のところ終息は見えていません。

暫くは何らか公的機関からの情報があるまでは、それぞれで対応しないといけませんね。

夏季休暇もあるし、節電対策もあるので帰国者には少し注意して問診をするように職員教育が必要に思います。

写真は今回のO104:H4をクロモアガーSTECで検出したところらしい

Chromagar20stec20e20coli20o104_2

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2011年6月13日 (月)

Eikenella corrodensが出たと伝える時

先日、胸水から菌が発育しました。ダイレクトに出たのでは無く増菌培養から。
少し話題はずれますが、感染症を疑って胸水培養する場合、グラム染色で見えない事も多く、遠心した処理検体を直接培養するのに加えて液体培養も実施します。胸水をカルチャーボトルにダイレクトに入れて出すとグラム染色が出来ませんので、スピッツに別に1本採取することを忘れないようにしなければ
なりません。

で、出た菌は下のようでした。

1000検体直接塗抹(1000倍)見えません。

1000_2増菌培養の塗抹(1000倍)


『グラム陰性桿菌ですが、染色性が悪く細い桿菌。緑膿菌かも知れないけど、集塊は見えないので、緑膿菌じゃ無いと思うんですが』という検鏡をした部員からコメント貰い見たが、私も同様の意見。こういった場合の報告って困りますよね。取り合えず分かってること、はっきり言えることを整理して伝えてみましょう。

①グラム陰性桿菌である。
②腸内細菌では無いと言うことが推測される。
③今の状況から緑膿菌などの非発酵菌は外せない。
④よっぽどレアな菌じゃ無ければ明日までに推定菌種が言える(この時、血液寒天、チョコレート寒天、マッコンキー寒天は必須!)

とりあえず、この順番で報告してます。何故なら①→④に行くにつれてマニアックになり、臨床微生物に興味が無いなら何言っているのか分からないと思うので、向こうの時間に合わせて報告様式を変えるようにしております。

検体を採取するに至った背景を聞くと、右肺炎に右胸水貯留。細菌性の胸水を疑い提出したとのこと。抗菌薬の投与も無く、緑膿菌の既応歴は無いとのこと。うーん。非定型だがインフルエンザ菌も想定に入れておこうという事になりました。胸水穿刺後にMEPM投与開始。ここでの問題はMEPMはどうか?でしょう。

翌日、こんなの出てきました。


Dsc01596

培地上の発育性を見ていると、もうこの菌しかありません。集落の中心部から周辺にかけてのcorrding 形成です。同様の培地上の特徴はなく、同定する前に報告可能かと思います。一応、βラクタマーゼ陽性のものがある、EM、CLDM、MNZは耐性であるなど、薬剤耐性のことを合わせて言うことは大事です。つまり、マクロライド、CLDM以外であれば耐性はあまり気にせず、ペニシリンを中心としてオーソドックスな治療が期待出来るということになります。MEPMまでは必要ないと思うので患者さんの状態と相談しながら、de-escalationも選択することが出来ると思います。

それは、Eikenella corrodens と言っても分からない医師も多く(感染症を専門に診てないとほぼ無理でしょう)、病原性、症例として報告が多いのか、薬剤耐性はどうかなどのプチtaxonomyは必要でしょう。同時に同定上の注意事項など覚えると良いでしょう。
教科書的にはHACEK group bacteriaと言われるが、培養条件は微妙に違うのは書かれておらず。同定はCarduobacterium,Actinobatillusのように難しく無く、むしろ集落の特徴を知っているとH. influenzaeより容易である(同定かけなくても分かる)。元々はBacteriodesだったので発育性も違うようです。

教科書的には、元々口腔内の常在菌なので膿胸を起こすことは稀で無いので起炎菌の可能性が高いということを加えると良いでしょう。ついでに気道疾患がベースに無いのか確認するのが大切です。肺炎、歯性感染症、頚部膿瘍などの疾患がメジャー疾患のようです。

インタラクティブな会話を日常的すると刺激的な毎日を送れます。

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2011年6月 3日 (金)

グラム染色で嫌気性菌と疑う時

何だかとっても忙しくブログを更新する時間もありませんでした。とは言え、今暇か?と突っ込むのは止めて下さい。気晴らしにブログ再開です。

さて、感染症の相談に闘魂注入を続けているとコンサルテーションが多くなります。それは皆さん同じと思います。当院は感染症科もなけりゃ、総合診療内科もありません。感染症はどこが見るのか?というと細菌検査室が発信源になることが多いです。恐らく、中小規模の総合病院であると同じような状況だと思います。

今回はこんな相談です。「褥創が化膿してCT撮ったんだけど骨髄炎もありそうなんだ。」という相談。褥創って色んなとこに出来るのでどこの骨髄炎か特定しないと出る菌も違いますので、何処の褥創か聞くと「仙骨」ということです。良くある話です。

仙骨褥創が化膿して骨髄炎になった場合の起炎菌は何でしょうか?と言われているようなもんです。色々と文献を読み荒らしているとHITするものは出てきます。

高齢者の骨髄炎をまとめたものには(参考:Clinical Infectious Diseases 2002; 35:287–93)

 仙骨の骨髄炎:黄色ブドウ球菌、好気グラム陰性桿菌、B. fragilisが多い

 診断は:単純撮影と赤沈、CTやMRIで診断しましょう。

とは記載されています。B. fragilisが出てきた。糞便の汚染が強いので出て来やすいとのことでなる程です。知っているのと知っていないのとでは大きな違いです。

骨髄炎の場合は骨を削り提出することもあるでしょうが、内科的に治療を続けることも多い疾患です。なので、今回のような二次性に広がったと判る骨髄炎の場合は、隣接した膿瘍の培養をして骨髄炎を予測することもあると思います。理由は、骨髄炎だからと言ってブドウ球菌を探すのが関の山であれば、グラム陰性桿菌が出てきただけでもうCriticalなグラム染色所見であるのですから。

知っていれば、グラム陽性のぶどう球菌+グラム陰性桿菌を良く観察することが出来るのでしょう。グラム陰性桿菌の中でもB. fragilisはどう見えるんでしょうか?

嫌気性菌の多くは染色性が悪く、形状も歪な湾曲を呈したりしています。Fusobacteriumのように特有の紡錘型になっている場合もあるでしょうが、Bacteroidesは大腸菌にも似た大きさで大小不同を伴って見えることが多いものです。

ここまで判れば、あとは鏡検でブドウ球菌と染色性の弱い陰性桿菌、染色性の良い陰性桿菌(ここでは腸内細菌群を指す)を探すと良いでしょう。当然、骨髄炎を疑っているので血液培養は必須で、血液培養からは見えた菌のどれかが発育するはずと思い、数日は仕事を続けなければなりません。

やはり嫌気性菌を疑う場合は閉鎖空間という因子も大事ですが、出て来やすい部位(感染症)を覚えて、嫌気性菌をイメージしながら見ないと見えなくなります。見なければならない菌を推定して見る習慣を着けることはグラム染色では非常に重要なことなんです。

抗菌薬ですが、重症度によりますがカルバペネム、PIPC/TAZ、キノロン使う場合は+CLDMかMNZ。当然、ローカルファクター(MRSAや緑膿菌)も念頭に置かないといけません。

写真は膿瘍から見えたpolymicrobial pattern(中にヒョロヒョロしたグラム陰性桿菌が見える=Bacteroides)。陽性球菌は小さい球菌なのでP. anaerobius辺りなんでしょう。

血液培養は1.5日で嫌気のみ陽性になり予測どおりのBacteroides。

Photo 仙骨部周囲の膿瘍

Photo_2 血液培養

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