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2010年9月13日 (月)

アウトブレイクの察知能力

薬剤耐性菌のことが大変話題になっていますが、報道などを見ていますが、放送会社や新聞社によって報道の方法い偏りが多いことが感じられます。

これは、昨年、私も新型インフルエンザの際に体験していますが、今回ばかりは少し医療機関に対する執拗な言及が多いように思います。

確かに病院とは病気を治すために、入院をして治療をする場所である。つまり患者に医療を提供することで健康という幸福を供与する形で信頼が成り立つからである。しかし、医療機関において院内感染は絶対に防ぎ切れないものであることを一般の方も認識して貰わなければならないと思う。高度医療技術の発展とともに日和見感染という平素無害な菌によって感染を起こす機会が増えました。

どうしても免疫低下の状態や、手術などの医原的行為に合わせて抗菌薬の投与が行われることが多いです。抗菌薬を投与すれば当然如く、薬剤耐性菌が生まれるため、宿主(自分)の中で既に保有(保菌)している菌も耐性化します。これを内因性感染と言います。高度な医療を提供するにつれ、その機会は増えます。しかし、残念ながら接触感染対策の不備や環境整備の不備で患者間に薬剤耐性菌が伝播して感染を起こすこともあります。それを外因性感染と言います。確かに後者は医療機関側に責任があるかも知れません。

たまに、外来にイキナリ来た患者でMRSAが出ることがある。院内感染でしょうと言われることもある。どういう状況で検出されたか裏を採る必要もあるでしょうが、市中でも色々な菌が検出され、既に保菌状態にあり、別の疾患が発症すると同時に検査で分かることもあります。

各報道も騒ぐことなく、不安な国民に対する安心するメッセージを中心に送るべきではないでしょうか?

さて、あまり関係無いのですが細菌検査をしていて変?と思う事象に遭遇することがある。1例でも発見された場合、複数一度検出された場合など多くの場合で変?と思う症例はあると思います。複数一度の検出があった場合、細菌検査室は各科横断的に検体を預かるため、気付く機会があります。例えば、今回の耐性菌に関しては1週間に2例以上、同一部署で同様の薬剤耐性菌が見つかった場合などです。同一の情報をどう解釈するか?という点が、アウトブレイクと言われる危機的状況を考える上で必要です。勘も一つ担っていますが、勘ばかりに頼ることは出来ません。システム的に制御する方法も一つであるが、施設間差はある程度発生する。各医療機関で耐性菌の動向、受け入れる患者、患者数など多くのパラメーターが異なるからである。

さて、下記の写真は乳汁のグラム染色です。乳腺炎の疑いがあり、搾乳した母乳をそのまま遠心してグラム染色。白血球が多く、間に菌が垣間見ています。

乳汁のグラム染色では児の口腔内常在菌が多くで見られます。グラム陽性菌からグラム陰性菌まで幅広く検出されますが、目立って多いのがグラム陽性球菌です。理由は見易いから。そこで止まらず、グラム陰性桿菌も見つけるようにしましょう。

院内で授乳している場合でグラム陰性桿菌が検出された場合は、粉ミルクの汚染による乳腺炎の報告もあります。Clinical Infectious Diseases 2000;31:654–9

このように日常の変?の中にはCriticalなデータが隠されているかも知れません。

決して粉ミルクが悪いとかでは無く、このグラム染色を見た場合、感じることが多いと思います。おかしいな?と感じた場合は主治医とディスカッションすることをお勧めします。

何書いているが良く分からなくなりましたが、結局はグラム染色の変?というのは勘が働くことが多いということです。経験こそ力なりのこともあります。

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コメント

突然の書き込み、失礼します。
都内の病院で研修医をしているモノです。
当サイトはいつも楽しく見させていただき、また勉強させていただいております。

今回の画像で気になったので不躾ですが質問をさせて下さい。
僕はいつもタイトルを見て、そして画像を見てから文章を読むようにしてるのですが、今回の画像を見て…
「ああ、常在菌のお話ね。WBC多いけど抗菌薬入れた後なんでしょ」とタカをくくってました。
乳腺炎とは…
乳腺炎の場合、この画像のように一見して常在菌レベルの菌量でも優位ととるべきなのでしょうか?
また非細菌性の乳腺炎(うっ滞性)ではグラム染色でどのように見えるのでしょうか?

御忙しいところ、そしていきなりの質問で大変恐縮ですが手のあいた時にでも御返事いただけたら幸いです。
よろしくお願いします。

投稿: 0083 | 2010年9月13日 (月) 19時15分

0083様
非細菌性の乳汁を染めたことが無いので良く分かりません。というより普通は培養出さないと思いますよ。
細菌性の場合もそうですが、通常グラム染色で確認出来るにはそれ相応の菌量が要りますので、普通一過性の場合は菌が出ないの見えたら感染?と思えますが。白血球の多さが感染を疑い所見と思いますが、もう少し調べてみます。
それにしても色々な見方があるんですね。ブログ。みんなどういう見方しているか分かりませんで。ありがとうございます。

投稿: 師範手前 | 2010年9月13日 (月) 23時05分

師範手前様

質問に答えていただきありがとうございます。
グラム染色は奥が深いですね。
有難うございました。
また色々と(勝手に)勉強させていただきます。

投稿: 0083 | 2010年9月14日 (火) 22時48分

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