« 2010年7月 | トップページ | 2010年9月 »

2010年8月28日 (土)

臨床微生物学会夏季セミナー

今年も京都大学でする、臨床微生物学会夏季セミナーにお手伝いで参加させて貰います。今年は去年の続き。臨床に必要な臨床微生物の知識研鑽です。参加者は104名も居ると聞いています。講義が中心ですが、ケーススタディーもあり、インタラクティブな研修会が期待出来ます。
本当にここ数年、臨床介入をベースにした研修会や研究会増えてきました。個人的には良いことだと思います。
どうしてか?と言うのは、卒後教育でしか受けれない内容ばかりなんで。臨床検査技師をいくせいする学校では、基礎がどうしても中心になります。だって、教官の殆んどが臨床業務について話が出来ないという現状を目の当たりにします。機会を頂いては出向き講義を受けていますが、そういう教育を受け続けているせいか、臨床業務の必要性は興味の無い人が多いように感じます。
微生物検査では、仕事は臨床現場にあることが多いし、菌分離のヒントはかなりの量落ちていると思うし、現場は戦場です。ただ、ゴロっと落ちては居ないから掘り起こすことが必要です。
現場は細菌検査を行う上で良いアイテムを取得する機会があるでしょう。

1日目のケース・スタディーは深頚部膿瘍とクリプトコッカス症でした。細菌検査も細かいですが、難治療例は臨床現場も細かいケアが要求される事が多いです。互いに良いネゴシエーションしないといけませんね?

2日目は一山先生のお話から始まり、薬剤耐性菌の話と薬剤感受性の読み方について教えて頂きました。お土産は、『一家に一枚薬剤耐性菌マップ』でした(見たい人は参加者から見せてもらってください)。最新のことは記載していますが、耐性菌は日々進歩します。それぞれでアップグレードが必要です。ちなみにNDM-1は当然入っています。

Dsc_0005 ちょっとピンボケ(2日目の講義前)

| | コメント (4)

2010年8月23日 (月)

師範と呼ばれて・・・

最近、色々な研究会・研修会で・・・

「グラム染色の師範に聞いてみよう」とか、「道場主に聞いてみよう」とか言われます。

まさに、本ブログと”グラム染色に命を燃やす”というニュアンスから登場しているしている表現のようです。

少し嬉しいですが、恥ずかしい気分になります。

確かに、グラム染色に命を注いでいる位の標本とオピニオンが多いです。少しは最近の医学に貢献出来ていれば幸いですが、どうなんだろうか?と思います。流石に自院では直接介入をしている内容で役に立っていますがね。

でも、微生物検査をしていると命を燃やしますよね。培養結果を待たずに出来ることもあるだろうし、主治医からの期待度もありますしね。

やはり、微生物検査は診断に難しい感染症の証明や薬剤耐性菌かどうかの判断は非常に大切です。

グラム染色は菌の推定は出来ても、薬剤耐性菌かどうかわからないことが多くあります。特に抗菌薬投与前になれば尚更です。

写真はエンテロバクターの腎盂腎炎です。市中感染事例でした。

流石に「腸内細菌と思いますよ」とは言いましたが、自然耐性で問題になる菌かどうかは無理でした。この辺が、師範代では無く師範手前なんでしょうがね。

いづれ分かる時代が来るんでしょうか?気になりますね。

意外に多い検索ワードでもあります。

Photo_4 ×1000

| | コメント (1)

2010年8月21日 (土)

続き、NDM-1の検査について

検査法に関する詳細です。

http://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(10)70143-2/abstract

1.    菌の同定:自動機器(BDPhoenixシステム)や簡易同定キット(API-20E)。

2.    薬剤感受性試験:英国の感受性基準に準拠して微量液体希釈法。ここには、カルバペネムの感受性についての詳細は記載されていませんが、JCMの報告で見る限りertapenemの感受性を見ているようです。

3.    メタロβ-ラクタマーゼの検出:カルバペネム耐性の腸内細菌と確認した場合は、ホッジ変法テスト(スクリーニング薬の明記はありませんが、感度の良い恐らくertapenem)かimipenemEDTAの阻害、E-testMBLスクリーニング用でカルバペネマーゼのスクリーニング検査をして、PCRとトランスコンジュガント、PFGEを実施しています。一部の地域ではコンジュゲート掛からないという奇妙な結果が出ています。ここで、KPCOXAは除外される。

4.    その他:ESBL(CTX-M15)AmpC(CYM-4)も含み、PCRで遺伝子型を確定しないと複数の薬剤耐性を持ち合わせている可能性がある。

分離状況ですが

英国では2008年からカルバペネム耐性の腸内細菌が多く検出されるようになってるが、NDM-1の占める割合は未だ低かった。2009年になるとNDM-1の発生率はカルバペネム耐性の腸内細菌のうち44%も占めている。しかし、気づいて欲しいことは残りの56%はKPCOXA-48IMPVIM型のカルバペネマーゼであったこと。

検出された腸内細菌の菌名はEscherichia coliKlebsiella pneumoniaeKlebsiella oxytocaEnterobacter cloacaeProteus spp.Morganella morganiiCitrobacter spp.Providencia sp.であった。

英国で検出された菌株の中にM. morganiiMEPMに感受性のものがあり、AZTも多く感受性であった。また、他の薬剤耐性(CTX-M15CYM)も複合して保有していたと書いている。

上記で日本と違うのは、

 日本はCLSI基準が殆どであり、英国基準法とは違う

 日本の感受性試験にはertapenemは搭載されていない。MEPMで代用は出来るが、ertapenemより感度が落ちる可能性がある(KPCは明らかに低い)。

http://jcm.asm.org/cgi/content/abstract/45/8/2723

 酵素阻害はEDTAによる金属イオンをキレートする方法が基本。日本は2-MPA法(SMA法)による酵素自体の阻害。ただし、NDM-12-MPA法を検査した報告は無い。しかし、今まで2-MPA法は金属を中心活性に持つβーラクタマーゼの阻害は全て出来ているため、厚労省の事務連絡では今回も検出出来る可能性は高い予測とされている。2-MPA法はCAZとの間で起こる阻害を確認することでメタロβ-ラクタマーゼを検出する方法。今回のようなCMY-4やESBLが複合するケースではIPMを同時に測定して阻害を確認した方が良いと思われる。しかし このNDM-1は、SMA法では確実な阻害帯が出来ずに見落とす可能性があることが示唆されている。この場合は、SMA法を使用する場合は25mmよりディスクを近づけるのがコツだそうですがEDTA法の方が今のところ検出可能。詳しくは厚労省の院内感染対策サーベイランス事業のHP http:www.nih-janis.jp/ をご覧下さい。9/7追加情報アップ(9/2の欄)

http://jcm.asm.org/cgi/content/abstract/38/1/40

特に自動機器はPhoenixシステムを使用しているが、MicroscanVitek2ではOXAのコメント(Alert)が掛からない場合があるので便宜上使用している可能性がある。

参考)http://jcm.asm.org/cgi/content/abstract/48/8/2999

また、厚生労働省の通知では、カルバペネ、キノロン、アミノグリコシドが全て耐性の腸内細菌をSMA法でスクリーニングして、IMPVIMPCRで除外して精査するので連絡してね。というものです。このLANCETの報告を見ている限り、この基準で行くとMEPMに感受性の場合、キノロン感受性の場合は引っかからないで報告から漏れることになります。また、IPA陽性腸内細菌群はカルバペネムのMICはシフトしますので、ホッジ変法試験をしないと誤同定される可能性大になる。また、ESBLClassC型β-ラクタマーゼを同時に持つことより、SMA法だけするのは少しナンセンスかも知れません。

参考)http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou19/dl/ndm-1.pdf

なお追加が必要と思われる検査ですが

5.ホッジ変法テスト:E.coliATCC25922のマックファーランド0.510倍希釈液をMHAに塗布して、中心にカルバペネム(日本はMEPMが良い)を置き、試験菌を適当量、白金線を用いディスクの縁から外側に画線する。この時、対象として既にカルバペネム陰性の細菌を置く(メタロ陰性でカルバペネム耐性の菌やEnterobacterAmpC過剰産生株など)。陽性の場合は、中心のカルバペネムの阻止炎が歪む(クローバー状というらしい)。可能な人はボロン酸阻害試験をして、KPCのスクリーニングもすると良いでしょう。

http://www.ndhealth.gov/microlab/Uploads/HodgeTest.pdf

参考)Clinical and Laboratory Standards Institute. 2009 performance standards for antimicrobial susceptibility testing. Nineteenth information supplement (M100-S19). Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute; 2009.

万が一出た場合の対応(KPCが出た場合を参照)http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5810a4.htm

 過去6-12ヶ月遡り同様の菌が出ていないかデータを掘り起こし調べる。

 直ぐに耐性菌検査法についてのプロトコールを確立させる。

 ハイケアをしている施設で注意(広域抗菌薬を良く使うので?)、定期的(例:1週間おきなど)に監視を行う。

何れにしても1度研修しないと何を書いているのか解らない人は沢山いるかな?

再度掲載

2-MPA法とホッジ変法試験

1  2-MPA法陽性(IMP-1)

2 ホッジ変法試験陽性(KPC-2)

| | コメント (0)

2010年8月19日 (木)

【速報です】 NDM-1の件

twitterや某MLでも話題になっていますNDM-1。ニューデリーメタロβ-ラクタマーゼの頭文字を取りNDM。

新種の細菌感染と報道がされています。

http://sankei.jp.msn.com/world/europe/100816/erp1008162133003-n1.htm

http://www.yomidr.yomiuri.co.jp/page.jsp?id=29524

細菌を知っている方々は”新種?”と思うでしょうね。

このNDM-1型が検出されている菌種で大腸菌にしても、肺炎桿菌にしても別に今で存在した菌種です。薬剤耐性遺伝子が導入されて菌種が変わる訳でも無く”新種”という表現が的確かどうかは疑問視されますね。

確かに今回報告されたNDM-1とはAmbler分類でClassBに含まれるカルバペネマーゼ産生菌であり、Dongeun Yongらが2009年にAACに報告した(ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Dec. 2009, p. 5046–5054)のが最初で新しい薬剤耐性菌の一つです。この論文のabstractには

①ニューデリーの尿路感染症を起こした事例から検出された肺炎桿菌で新しいMBLを持っていた。

②遺伝子相同性はVIM-1/VIM-2に32.4%しか無かった新たなMBL。

③キノロンとコリスチンを除き殆どの抗菌薬に対して耐性であった。

との記載。今回のLancet Infectious disease(http://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(10)70143-2/abstract)にはtigecyclineとコリスチン以外は耐性とのこと。問題なのは今回死亡事例は初めてだったことです。確かに薬剤耐性は病原因子の一つにあげられるので新種の耐性菌と表現されるべきですね。

しかし、日本にはIMPやVIMなどのClassBのMBLが既に蔓延しています。この方がよっぽど怖い。

http://www.kcgh.gr.jp/simin_annai/mrsa.pdf

http://idsc.nih.go.jp/idwr/kansen/k02_g1/k02_17/k02_17.html

これは、2-MPA法により容易に検出(推定)が出来ます。

1 2-MPA法

最近話題になっているKPC型カルバペネマーゼはホッジ変法試験とボロン酸試験により推定が出来ます。

2 ホッジ変法テスト

NDM-1の情報収集も必要ですが、どういう菌種で、どういった患者層に発生している。既存の情報でどういう抗菌薬に感受性を有するのか?など、医療従事者や患者さんが混乱しないような情報を細菌検査室から提供することは肝要ではないかと思います。このことは昨年の新型インフルエンザで嫌というほど教えられたもんです。

今回は腸内細菌群でカルバペネム耐性ですし、知っていれば検査室では可笑しい感受性結果に対する精査は出来るかと思います。

まだまだ、NDM-1よりKPCやOXAの同定の方が優先されるべき耐性菌と思います。既にamblerのClassBはNDMとIMP、VIMの他にSIM、KHM、GIMとSPM。まだまだ学ぶべきことは多いです。ClassBの場合はEDTAや2-MPA法による阻害がかかるかも知れませんので検出可能だと思われます。何か情報ありましたら更新します。

ESBLにしてもTEMやSHVは既に100種類以上。しかもTEMと名前が付くがESBLにならない菌もあるようで複雑化しています

また、どうしても英文読解は避けられないので、頑張って読まないといけませんね。英語だからな~と延ばし延ばしにしている人は居ませんか?

| | コメント (2)

2010年8月17日 (火)

やっぱりこれは無理だ

最近、感染症関連の研究会や症例検討で「グラム染色で見えたけど、生えないから○○を疑いました・・・」なんて発表があります。

例えば多いのが百日咳菌(Bordetella pertusis)。これは、遷延する呼吸器症状もあり、グラム染色で陰性短桿菌が沢山見えているのに発育しないので、ボルデジャング培地に植えたら生えた!!という症例です。この事例は「確かに・・」と思い、グラム染色が大きく貢献出来た症例だと思います。

次にあるのがレジオネラ症(Legionella)。

レジオネラ菌検出のためのヒメネス(Gimenes)染色では赤色に染まります。⇒Gimenes読めないよ~!

Photo ×1000(ヒメネス染色)

見たこと無い人は、レジオネラ菌だけ特異的に赤色になるのか?と思われますが、なんのなんの・・グラム陰性桿菌も赤色になります。特異度を上げるのは細胞寄生性細菌である性格を利用して、白血球内に貪食されている像を探します。でも、これって最初は言い難く、やはりこの結果が無ければ探す集中力の持続が違いますね。

Dsc01501 尿中抗原

と言うのは、グラム染色で見たらこのような菌がレジオネラ菌になります。

Photo_2 ×1000(グラム染色:レジオネラ菌)

どれが?と思うでしょうが、グラム陰性桿菌でやや染色性が落ちる菌で細胞内寄生のものになります。上部の菌塊のやつです。どこって言われないと分からないでしょう。

ちなみに下記は同日に来た誤嚥性肺炎の患者のグラム染色です。嫌気性菌が多く検出され誤嚥が疑える所見であります。これレジオネラ菌なんですと言われたら疑いませんよね。

Photo_3 ×1000(誤嚥性肺炎)

こう考えると、レジオネラ菌の検出にグラム染色が有用でしょうか?私はいつもこう思っています。

・グラム染色がレジオネラ発見のキーにはならない

・それより誤嚥性肺炎の証明をしっかりしたい(この方が頻度が高い)

・グラム陰性桿菌の発育が無い=嫌気性菌も当然ある

1年に何例レジオネラ症に合うのかどうかも一つの考えです。ただし、全く否定するのもダメなことなので、少しは念頭に置いてグラム染色も見ないといけないとは思っていますが。

グラム染色のパワーアップには市中肺炎の肺炎球菌やインフルエンザ菌、院内肺炎のMRSAに加え、誤嚥性肺炎を読む能力をもっと伸ばすのが先決だと思います。

染色液についてはここを見てください。http://blog.livedoor.jp/garjyusaiga/archives/51348562.html

| | コメント (0)

2010年8月12日 (木)

カプノサイトファーガ感染症

昨日、TVでカプノサイトファーガ感染症についてやっていました。背景には菌のグラム染色所見。グラム染色って、視聴者にはインパクトあるコメントなんですね、と改めて思いました。

さて、グラム染色を掲載します。違いが分かるでしょうか?多くの人は分からないと思います。

話題のカプノサイトファーガは、人の常在菌としてのもの(誤嚥性肺炎を起こす)もあり、カプノサイトファーガ=動物とは直ぐに言えません。

Photo 動物のカプノサイトファーガ(話題のC. canimosus)

Photo_2 人のカプノサイトファーガ

流石に、大きな特徴も無いグラム陰性桿菌。強いて言えば、染色性が悪く動物のカプノサイトファーガは湾曲しています。

この菌は培養すると少し違いがでます(動物の方が発育が弱く、遊走することが多い)ので、翌日発育しなければ嫌気性菌なども想定しながら同定を進めます。また、稀な菌なので同定キットの精度は低く、やはり患者背景に応じて解釈していく必要がありますよね。

良く見ても分からない人は、グラム染色ではマダマダ修行が必要ですよね。

| | コメント (6)

2010年8月 7日 (土)

その2は市中肺炎です

8月2日のブログの件です。(http://gram-stain-id.cocolog-nifty.com/blog/2010/08/post-617a.html

その1は誤嚥性肺炎を疑う所見で、その2は肺炎球菌とインフルエンザ菌との混合感染を疑う所見でした。

その1に関しては、三省さまのおっしゃるとおり、雑多な多菌種の貪食像を認めることが一つの鑑別点です。ただし、すべてが誤嚥性肺炎を疑う訳ではありません。痰がしっかり採取され非常に膿性で、染めれば多菌種が確認されること。扁平上皮が確認されること。白血球の核が不鮮明で慢性的な感染を繰り返すものが確認出来ることなどが要素として挙げられます。この標本の場合は、白血球がやや古く、多数認められ、一部(右下)に扁平上皮がある。多菌種確認されるため誤嚥を疑う所見です。しかし、口腔衛生が悪い患者からの唾液混入の場合は、所見を間違う場合があるので、痰の性状確認は大変大事なことです。この場合は患者の既往や医療ケア関連肺炎との関連を考えますが、唾液誤嚥を強く示唆する所見のため市中であればABPC/SBTが第一選択になることが多くなるでしょう。

600 ×1000

その2は少し引っ掛け問題のよなものですが。

肺炎球菌もそうですが、一面の菌に目を奪われると、周囲の色々な菌が見えなくなり、見落とす可能性があるという教訓です。グラム染色は炎症像が強いほどじっくり読まないといけません。で、インフルエンザ菌は矢印で示しました。

1 ×1000

休日も色々とあります。

| | コメント (2)

2010年8月 2日 (月)

日直業務なり

日当直にグラム染色をする機会があります。

先日、日直をしていると2件喀痰グラム染色を急いで欲しいという依頼がありました。

とてもコモンな症例で、それぞれ染めて直ぐに連絡しました。

どうやら、日当直表を見て『今日は師範手前さんが当番か・・・。ラッキー』と言って出す人も居るようです。医師も『グラム染色の結果を見てから抗菌薬を選びますので。』とやる気をそそることばを掛けてくれます。昔なら少し緊張する場面でしたが。

下記がその2例です。皆さんも少し考えてみませんか?

600 その①6002 その②

| | コメント (4)

« 2010年7月 | トップページ | 2010年9月 »