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2010年5月29日 (土)

微生物新人研修会

今年も兵庫県臨床検査技師会主催の微生物新人研修会をしています。3日間のコースですが、塗抹から培養・同定、感受性まで幅広くします。3日という過密スケジュールのために一部料理番組方式で進めないといけないのが受講者は理解が深めれないかも知れません。実習で勉強する意外にも、横の施設との繋がりをつける手段として重要ですし、他施設の状況を聞いて自分の施設でしている内容を検証出来る場でもあります。将来的にリスコミを進める良い研修会になればと思い、例年開催しています。

全国的に実習込みの研修会は大阪府と兵庫県だけのようですね。

過去の研修会模様

2007年の模様:http://gram-stain-id.cocolog-nifty.com/blog/2007/06/post_c910.html

今年の2日目の模様

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2010年5月27日 (木)

結果は急ぐのか?

今日は腹水です。難しいです。

混濁した腹水が届くことがあります。書きの①と②は違う患者から届いたものです。

一つが、大腸穿孔の腹水。入院日当日の手術時に採取したようです。

もう一つも、大腸穿孔の腹水。術後4日目のドレーン抜去時に採取したもの。

まずは違いを比べませんか?どちらがどちらでしょう。

いつもそうですが、このような報告を急いだ場合に『ありがとう』と言われ感謝される時、『あっ、そうそう』と肩透かしを合うときなど違いがあります。

どうなんでしょうかね?

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解説は次週掲載予定です。

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2010年5月21日 (金)

22日、23日は医学検査学会

今週土日は神戸で医学検査学会です。

http://59jamt.jp/program.html

色々と感染症に関わる企画、一般演題も沢山あります。

前日の金曜日にはスキルアップ研修会もあり、ICTのセッションもあり。

http://59jamt.jp/skil.html

シスメックス社の展示会場に行けば、下記の下敷きが貰えるとのこと。是非ゲットして下さい。

また、夏には感染制御部門の研修会を開催予定です。先着順(20日現在空席あり)ですのでご注意下さい。

http://www.jamt.or.jp/japan/h22/20100723-kansen.pdf

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2010年5月19日 (水)

昨日は出稽古

昨日は第1回目の出稽古をさせて頂きました。過去に出題して回答を忘れている記事を中心にすることになっていましたので、検索してhttp://gram-stain-id.cocolog-nifty.com/blog/2008/08/post_0b57.html の記事にしました。この出題はMoraxella catarrhalisと確定するまでの見方、M. catarrhalisが見える確率、市中肺炎で類似の菌が見えた場合の鑑別方法、臨床で使われる抗菌薬の内容と重症度、菌の病原性と培養・同定の特徴など。一通り菌を見てから想定される臨床検査上に必要な知識についてまとめた積もりですが、少し濃厚だったように思います。すいません。

特に強調したかったのは、M. catarrhalisは

①肺炎球菌やインフルエンザ菌との菌の形状、大きさの比較(意外にも桿菌に属しているインフルエンザ菌より大きく見えることが多い)

②貪食像(実際は細胞内寄生のようです)が一つのキーポイント

③小児と60歳以上の高齢者で保菌率が高いこと

④小児の肺炎や呼吸器系の基礎疾患を持っている患者(COPDなど)で重症化することがあること

⑤93%でβ-ラクタマーゼ(ペニシリナーゼ)が陽性、第一世代セフェムの耐性化が僅かに進んでいる、マクロライドとキノロンの感受性は良いこと。

⑥材料評価の悪い喀痰で無理に推定は要らない、また集族しているのは非病原性ナイセリアの可能性が高いこと。

参考文献

CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, Jan. 2002, p. 125–144

Clinical Infectious Diseases 2000;31(Suppl 2):S16–23

JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, Nov. 1990, p. 2559-2560

JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, Dec. 1990, p. 2674-2680

小児呼吸器感染症診療ガイドライン2004

成人市中肺炎診療ガイドライン

などです。

インフルエンザ菌との形状比較をしっかりすることと、混合で見えることが数%であるので、1つの推定菌が見えたからといって自分自身の中で結論つけて見ないことが大切です。

脱色も一つのポイントで間違えば、黄色ブドウ球菌と判断が難しくなることも染色手技上のポイントとなります。

当日のスライド1枚掲載します。

来月もしますので案内をまた見てください。少しディスカッション出来るように工夫します。

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2010年5月16日 (日)

今日で1年です

今日5月16日で、新型インフルエンザの国内感染が確認されてから1年が経ちました。この1年色々とありました。厚生労働省では統括会議が開催されていますが、色々と多くの文書を読んでいて、『えっ!?こんな取り決めって何時の間にしていたの?』とか、『こんなこと決まっていたのなら早くに言ってくれよ。』など、今になっては現場に伝わってこなかった決まりごとなど多く見ます。喉元過ぎれば・・・とは良く言いますが。

5月12日は医療体制を主に話されていましたが、統括会議で話されている内容は、国内初の感染事例では無く、第1波と呼ばれる夏から秋の混乱期の検証ばかり。検疫は成功だったということであれば、5月に起きた成田の事例、神戸の事例の検証はしなくても良いのか?と疑問は広がります。このままであれば、亜型が違う弱毒性の新型インフルエンザが発生すればまた同じことに成りかねませんというか、恐らくなるでしょう。5月の前駆波の教訓が全く生かされないまま、数ヵ月後に日本中が混乱に陥ることになるのですから。本当に日本はこのまま死亡率が低かったからOKというスタンスで後世に繋いでいくのでしょうか?不安が一杯です。本当に昨年の今日味わった恐怖感を国は救済してくれそうに思えません。心的ストレスは当分続くことでしょう。

神戸市の検討結果

http://www.city.kobe.lg.jp/safety/health/infection/img/9-flu-honbuinkaigi.pdf

厚労省の統括会議(とうとう、新型インフルエンザ情報はトップページから消えました)

http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou04/info_local.html#section04

神戸市立医療センター中央市民病院(当院と同じく発熱外来・措置入院を対応しました)のニュースレター

http://www.kcgh.gr.jp/~local/0225/news/21.pdf

神戸大学医学部附属病院感染制御部(やはりここのフォロー無しでは対応出来ませんでした)

http://www.hosp.kobe-u.ac.jp/ict/

話は少し変わりますが、この時期個人的には必ず風邪を引きます。昨年は信州ICセミナーの直後、一昨年はGW当直の直後。今年も先週の土日に、しかも日曜は当直でした。原因は毎年の急性扁桃腺炎。今年のはダメージが大きかったのですが要約治癒です。

これは先週痰が絡むので採取してグラム染色しました。見たことあるあるです。そうです、インフルエンザ菌でした。喉頭蓋も少し腫れてしんどい思いをしました。でも我ながらキレイなスメアです。

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2010年5月12日 (水)

小児の耳漏

小児患者の耳漏と成人の耳漏で見る菌は少し違います。

小児患者は肺炎球菌、インフルエンザ菌、Moraxella catarrhalisが多いので、球菌または短桿菌を中心に探します。肺炎球菌はグラム陽性なので、陰性のあとの2つと区別するためにコントラストを気にしながら見ていきます。耳漏の場合、肺炎球菌とインフルエンザ菌の多くが耐性菌であり、合併症も多く気になる所ですね。また、インフルエンザ菌などは見つけ難く最後に観察する起炎菌として考えると効率的にグラム染色を見ることが出来ます。

つまり、探す順序は肺炎球菌>M. catarrhalis>インフルエンザ菌 ±S. aureusでしょうか。

成人の場合は、ブドウ球菌や緑膿菌、腸内細菌も多く見えるため比較的はっきりと菌を確認出来ます。

菌の多くは貪食されているので、白血球を探し、細胞内に貪食されている菌を確認してから、周囲の菌を見ていきます。

でも、複数菌の感染もあるんで、1つ見つけたからと言って終わったら良くないですよ。

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2010年5月 9日 (日)

先にお知らせを

もう直ぐ医学検査に掲載(5月号の予定)になりますが、今年の感染制御部研修会のお知らせをします。

今年のテーマは:微生物検査技師のスキルアップトレーニング 〜臨床力を鍛えるコツ教えます〜

会期は2010年7月23日(金)-25日(日) 場所は神戸市 

参加者は日本臨床衛生検査技師会員で会費は25,000円となっています。

先着70名です。申し込み手順は医学検査を参照下さい。

今回は、微生物を担当する臨床検査技師として、臨床現場に即した介入をしていくに必要な内容について進めていきます。

皆さん、病棟に行ったり、検査室に直接医師が来て質問されて緊張したりしていませんか?しっかり応えるには、臨床背景を聞いたり、患者について聞くことも必要です。患者情報をどのように聞いて、検査結果に反映していくのかを考えたいと思います。

また、中には最近話題の薬剤耐性菌の実習(ESBL、KPC、MBLなど)を予定しています。CLSI2010年の変更点についても実習で考えたい内容です。

講義は

・技師の一分 大手前病院 山中喜代治 先生

・文献レビューからエビデンスを読む 神戸大学 阿部泰尚 先生

・PKPD理論を実践するためのKNOW HOW 関西医大 中村竜也 先生

・感染症のリスクコミュニケーション 聖路加看護大学 堀成美 先生

・不明熱のアプローチ 神戸大学 岩田健太郎 先生

・感染症診療の原則 静岡がんセンター 大曲貴夫 先生

・感染症診療に必要なTDMの知識 神戸大学 山下和彦 先生

・この他に、ケースカンファを予定しています。興味のある方、ご参加下さい。

写真はこの間見つけた結核菌です。

意外に検体が厚い場所に見えますが、染色不良の菌と区別する必要があります。

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2010年5月 7日 (金)

ローカルデータの活用

連休明け、外来には人の山、山、山。通常診療を予定していた人、連休中に救急を受診して再診に来た人、症状が優れないので新規に診察をしに来た人などが居たようです。

細菌検査も重症者は少ないですが、外来治療可能な感染症患者の検体が多く来ていました。皆さんの病院はどうでしたか?

連休明けと言っても、また土日がやってきます。結果は早く返さないといけませんが、培養には時間が掛かる。グラム染色で経過が予測出来そうなものはすべて細かいコメントを付けて返すことになります。

下記の場合(関節液)は、どう考えコメントしますか?

白血球が新鮮で、中にはグラム陽性球菌(ぶどう状)の貪食。

患者は軽症のため外来通院による治療継続となりました。特にインプラントの挿入も、入院暦も無い若年者です。

こういった場合は殆どMSSAと考えれるので、外来でβラクタムの点滴をして、帰宅時にセフェム系経口薬の投与で経過を観察するのでしょう。

この考え方がローカルデータの活用です。もし、入院患者であれば軽症でも同じ考えではいけませんね。それは、入院患者で検出される黄色ブドウ球菌の中でMRSAの検出率が高いからです。

私たちが、感染委員会に定期的に提出していると思いますが、菌の検出率(材料別、部署別)、感受性率などは非常に有用なデータとなります。でも、単純に検出率を外来・入院の区別無く出していませんか?より有用に活用するのであれば、外来と入院は区別するべきです。

外来と入院では抗菌薬の種類、投与経路や投与量が異なります。そのため薬剤耐性菌の検出率も違ってきます。もし、外来患者が多く、統計で感受性傾向の強い抗菌薬があった場合、その統計をローカルデータとして入院患者の初期治療薬に用いた場合には有効に働かない可能性があるからです。

細菌検査室では日常的に行っている検査内容が知らずのうちに脳裏に叩き込まれています。しかし、臨床医にとっては1例1例は単独で、新鮮なために同じ考えでは無いことを覚えておかなければなりません。

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2010年5月 5日 (水)

休日も

患者さんにとっては休日も何もありません。

連休中の出勤日に検体が沢山きていました。発熱性疾患でしょう、血液培養と尿培養が多数に、喀痰培養も数件あります。M&J分類で全てP3と、日中の外来では見れないくらい良い品質の喀痰です。

1件、外科の外来フォローで、在宅経管栄養の患者が来院しています。緑膿菌の履歴はありません。診察医に聞くと、発熱と呼吸苦、咳が主訴です。入院が必要なほどでもなさそうで、連休明けに自科の診察を受けるとのこと。グラム染色をして結果報告となりました。

・弱拡大で扁平上皮が多く観察される

・多菌種の確認が出来る

・一部貪食が多く見える

・白血球の核が不明瞭なものも多く、慢性的な炎症像が伺える

・スピロヘータが確認され口腔衛生の悪い可能性がある

以上のことを説明して、経管栄養も関わった誤嚥性肺炎像として確認されることを伝えました。一応、肺炎球菌尿中抗原と血液培養を施行するようにsuggestしましたが。

休日ならではの急ぐような症例にはグラム染色は大切なのが分かる症例ですね。

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2010年5月 1日 (土)

GW突入

グラム染色関係ありません。すいません。

GW突入早々に、久々に余裕のある休日でした。昨日の夜間に、院内肺炎の相談とガフキーの至急要請があった位で、どうなることと思いましたが、特に何事も無く終わりました。

神戸の繁華街三ノ宮には観光客が沢山来ているようで、地図を片手に美味しい焼肉屋、中華料理やスイーツを探してるようです。でも、百貨店などは結構ガラガラで・・・。過ごしやすいです。

5月に入り寒い日が続いていますが、桜も散り花水木の花がキレイに咲いています。これは国際会館の横に咲いているものを撮りました。

花水木は1912年東京からワシントンにソメイヨシノを送った返礼に1915年に送られてきたのが最初のようです。外来種と知っている人は少ないのでしょうか?

槙原則之の”花水木”はこの時期良く聞く歌です。

連休ですが、病院は眠りません。明日も電話がなるのでしょうか?不安は続きます。

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