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2010年1月28日 (木)

喀痰を見る時の考え

土日は第21回日本臨床微生物学会総会です。

今年のテーマは『求められる・応えられる・信頼される医師と技師』です。

医師と臨床検査技師が共同して、共通意識を持ち、感染症の診断と治療を考えることは本当に重要です。

平成22年度の診療報酬改定について”医療関係職種の役割分担と連携の評価”が一部分加わっています。http://www.mhlw.go.jp/shingi/2010/01/s0127-7.html

NSTやRMT(呼吸ケアチーム)には、週1回の保険点数が加算されます。http://www.mhlw.go.jp/shingi/2010/01/dl/s0127-7g.pdf

じゃ、ICTは?です。

1月15日の資料には、感染対策の充実について記載があり、感染管理の認定者が管理者となるチーム医療を実施すると加算することが新設されると記載されていましたが、記載がありません。どうなっているのでしょうか?DPCが実施されている施設も多いので、DPCの加算がポイントになります。DPC施行病院に関しては既に平成18年度に係数が表示されいるようです。

感染に関しては『感染対策部門等の複数の異なる職種が関与するチーム医療の評価について、加算点数の見直し』が検討されています。実がなれば追い風になるでしょう。

なので、このようなグラム染色が活動の中心となる例も今後活躍する場面が増えるでしょう。

先日、老人施設で誤嚥性肺炎の悪化で来られた患者がいました。研修医に塗抹検査について説明をさせてもらい、抗菌薬の選択について参考にしてもらいました。

下記がそのスメアです。感じることあるでしょうか?

臨床微生物学会のワークショップでは類似症例の簡単な解釈について話そうと思います。

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Mrsa ×500

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コメント

 100倍にて、脱落した上皮細胞が診られるので、これがきちんと下気道から採取されたような痰であれば、誤嚥性肺炎をしめす所見の一つとして捉えてもいいと思います。
 次に、500倍にて白血球に貪食されたグラム陽性連鎖球菌・グラム陰性桿菌、グラム陰性短桿菌?とあり、また、染色性の乏しいグラム陰性桿菌もみられます。polymicrobial patternであり、やはり誤嚥性肺炎として矛盾しない所見です。
 この方が、嘔吐をして誤嚥したのか、あるいは嚥下障害があるのに口腔内の清潔保持が不十分なのか、気にかかります。
 ちなみに、嘔吐をしたとき、腸内細菌関連の誤嚥も気にするときには、内服抗生物質はどうしたらよいのでしょうか??? SBTPCかCVA-AMPCで良いのでしょうか?嫌気性菌の存在を考えて、CLDMも処方か、点滴投与も併用するのでしょうか?
 口腔内の清潔保持が出来ていない人で、多発性脳梗塞にてmicroaspirationなどから誤嚥性肺炎になった時、やはり口腔内の嫌気性菌も意識して治療したほうがいいのですよね。
 外来で、以前偽膜性腸炎を経験しているだけに、誤嚥性肺炎を繰り返す施設入所者の患者さんに、CVA-AMPC + CLDMの組み合わせは、下痢をしそうで少々ビビッてしまいます。基本は、徹底した口腔内清潔保持、義歯も必ず外して義歯も舌・歯肉・頬粘膜も綺麗にすることですが、施設側のマンパワーの問題や体制を考えると、どうしても「アドバイスどまり」になります。

投稿: 三省 | 2010年2月 8日 (月) 16時45分

多菌種貪食の現象は、不顕性誤嚥の場合も良くあります。患者背景には口腔の不衛生の場合もあり、口腔衛生の保持が一つのポイントとなります。
不顕性誤嚥が悪化して誤嚥肺炎を起こすこともあります。耐性菌のキャリアや全くの市中であるかどうか?つまりローカルファクターが重要になります。加えて患者の重症度により入院させるか決定しますし、経静脈投与が必要かの検討をします。その方が投与量の確保もしやすいし、水の補正もしやすいからです。
抗菌薬は基本はβラクタマーゼ阻害剤配合ペニシリンになると思いますが、口腔内には1つの好気性菌に対して3つの嫌気性菌がいると言います。嫌気性菌でも横隔膜上臓器の感染の場合はFusobacteriumを除いて殆どペニシリンが著効するのでベースはペニシリン系が選択で良いとは思いますが。
グラム染色は予想していた菌の確認のために用いることが多いですが、実は肺炎球菌だったなどということも目で見て確認を取るツールとして用います。

投稿: 師範手前 | 2010年2月11日 (木) 15時18分

膿胸の患者さん、初期診察時の喀痰は何故複数菌を貪食している感染像なのですか?その場合も誤讌で報告するのでしょうか?
以前年齢が30歳男性でこのような所見がありました!

投稿: 小町 | 2010年3月 6日 (土) 21時34分

小町さま
膿胸は血行性に転移して感染するもの、経気道的に感染が進行して成立するものなどあります。解剖学的には肺実質と胸膜の間に胸水が貯留し、膿瘍化することです。なので、喀痰との照合などが必要な場合もあります。血液培養は欠かせない検査の一つです。ただし、喀痰で多菌種貪食があるからといって膿胸である証拠はありません。肺化膿症かも知れません。
膿胸の場合は、画像的に判断して、膿胸である場合は試験穿刺して胸水の成分を調べることが重要です。ライトの分類を用いると役立ちます。
喀痰と胸水の所見が一致する場合は経気道的な感染が可能性として考えられますので、その事を踏まえて臨床医と相談するのが良いでしょう。
30歳でこのような所見がある場合は当院でも見かけます。基礎疾患を有することが良くありますので調べて下さい。
最後に誤嚥像と思い見えた所見が実は口腔衛生が悪かっただけということもあります。どちらにしても臨床症状とのマッチングは大切です。
http://gram-stain-id.cocolog-nifty.com/blog/2008/11/post-4358.html

投稿: 師範手前 | 2010年3月 6日 (土) 23時18分

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