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2009年10月29日 (木)

31日は札幌

31日は札幌に向かいます。良く考えれば、本州を出て(淡路島も含め 笑)講演する機会を頂くのは初めてです。札幌は私用で2回ほど行っています。今は紅葉がキレイなのでしょう。最低気温が5℃を下回っているのはびっくりしましたが、服装どうしましょう?悩みます。

さて、当日のスライドを1枚お見せします。これをベースに解説をしていきますが、ブログ愛好家の方は事前に目を通して考えておいてください。

菌が分かるのは勿論ですが、今後考えられること、検査内容の説明など含めた解説を予定しています。宜しくお願いします。

ちなみに、標本は血液培養陽性瓶より実施したグラム染色です。大ヒントですが、患者はクローン病の加療のため入院しています。

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2009年10月27日 (火)

先日の胸水からのグラム染色像

先週掲載した記事の追加です。http://gram-stain-id.cocolog-nifty.com/blog/2009/10/25-c5e0.html

強拡大の右下にグラム陰性桿菌が見えます。『呼吸症状の悪化で入院中の患者です。胸水が溜まり穿刺しました。既往として気管支拡張症、肺ノカルジア症、NTMです。』との情報を得ることがあり、グラム陰性桿菌なので、腸内細菌かぶどう糖非発酵菌もしくは嫌気性菌かという考えになります。

当然、閉鎖腔なので嫌気性菌の可能性を除外することは出来ません。菌はずんくりむっくりして、やや湾曲している。染色性はやや悪い。可能性のある菌の順序としてぶどう糖非発酵菌>嫌気性菌>腸内細菌と考えることが出来ます。可能性を高める要素には気管支拡張などの既往があるため、喀痰からの検出菌を一度確かめる必要があります。

その日のうちに胸水から検出された菌の推定出来る可能性を更に高めるには喀痰グラム染色と一致するかどうか確認することも必要です。培養結果見て次の日まで待てるのであれば、抗緑膿菌活性を持つ抗菌薬の投与が必要になるかもで、胸水内は免疫が働きにくく、貪食像も確認しにくいことも頭の片隅に置いておくことが必要かも知れません。

結局、その日に喀痰グラム染色をしましたが、下記の像を得られました。前回歴も確認したところ緑膿菌の既往がありました。喀痰には貪食も見られ、染色性が悪く、ムコイド様。やや湾曲もあり、緑膿菌の可能性が高い。つまり、胸水もその可能性が高いということをその日のうちに伝えることは必要になる場合が多いです。結構、病態が今後のケアなどを病棟で迷っている可能性もあります。

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2009年10月25日 (日)

モリモリ沢山

今日は長野県臨床衛生検査技師会の一般検査研修会で講義でした。

一般検査だけに尿、関節液、胸水を中心に進めて行きました。一般検査だけに尿の症例を2つ入れたら盛り沢山になってしまいました。ルチンではしませんが、尿一般定性、沈さ、胸水一般検査の見方と臨床での使い方、報告の仕方など考えをまとめました。ちょっとタイトでしたでしょうか?染色一つで世界が広がります。今以上の臨床パワーを込めて貢献していきましょう。

長野は既に紅葉がキレイでした。来週は札幌、本州を初めて越えて話です。宜しくお願いします。

当日のスライド1枚添付します。関節液から出た黄色ぶどう球菌です。意外にも菌量少ないことが多いですよね。抗菌薬が無効ならMRSAかもしれないと思うでしょうね。

PS:長野は12月に新型インフルエンザの講演にまた行きますので宜しくお願いします。

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2009年10月23日 (金)

どうしてMRSAを疑うか

相談を受ける症例で多いのは抗菌薬無効例。

無効となる理由には色々とありますが、その一つにMRSAなどの耐性菌による感染事例があります。最近は病院内のみならず市中感染や施設内感染も多く見られるようです。

先日こんな症例がありました。老人介護施設に入所中の方が呼吸困難を主訴として来院されました。症状と胸部レ線より誤嚥性肺炎を疑いCAZ+CLDMで加療となりました。翌日より軽快しましたが、4日目より発熱を再度来たしたため、現行の抗菌薬不良と考えMEPMへ変更。しかし、改善が無く相談されました。胸部レ線は2度撮影しましたが、著名な改善も見られず、CTは撮影していません。

問題点として

 ①閉塞や胸水貯留による無気肺で換気が悪い

 ②薬剤耐性菌

 ③それ以外

①は画像、③は腫瘍マーカーなどの検査を追加することに。

②は画像を撮影しても、採血でも引っかかりませんので喀痰の採取をしてもらうことにしました。

①③には異常が無く、②は以下の所見でした。

多数のグラム陽性球菌でクラスター。ブドウ球菌を疑い、しかも貪食多数あり。MEPMやCLDMなどの一般に誤嚥性肺炎で使用する抗菌薬が効果的で無い。MRSAの高濃度暴露の可能性がある。

段階的にMRSAである根拠を固めつつ、確証論化していき返事。MEPMに加えVCMの初期投与設計をして投与開始としました。(非発酵菌の完全否定には繋がらないので)

翌日MRSAが単一菌として検出され、以降炎症反応と呼吸器症状の軽快を認めた。

結果的に当たったのですが、MSSAならと思われるかも知れません。MSSAでもVCMという使用論はある訳で、後からセフェムへの変更を検討したら良いと思います。

適正抗菌薬の投与が1日遅れても、治療期間が1日短縮するなどの簡単な計算式は成り立たないことを念頭に入れてグラム染色を見ることは大切です。

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2009年10月21日 (水)

やっぱり分からないと思いますが 何か?

先日遭遇した、細菌性腸炎の患者です。S字結腸が炎症で肥厚しているので見て何か情報を?と言われて見ましたが、キャンピロバクターは見えず。翌日、ベロ毒素産生の病原性大腸菌O26が出てきました。

グラム染色を見直しましたがまったく特徴はありません。ただ、大腸疾患にしては白血球が少ないのが特徴でしょうか?外毒素が病原因子なだけにどうでしょうか。

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2009年10月19日 (月)

25日は長野県一般検査研修会

25日は長野県の一般検査研修会でグラム染色の話をします。

世話人の方からお聞きしていますところ、細菌検査が無い施設で一般検査技師さんがグラム染色をしていることがあるとのこと。

ただ菌を見るのでは無く、患者背景や見えた菌を推定するに当たりどうしてそう思うのか?などの考え方を紹介しようと思います。当然、グラム染色の初級者の方もいらっしゃいますので、最初から簡単な解説に加え、見方を述べて行こうと思います。

材料は尿、体腔液、髄液、関節液などです。尿は一般定性試験、沈査を含めた解釈で進めていこう思います。駆け出しは尿検査もしていたので、どこまで覚えているのか不安ですが・・・。

当日のスライドです。呼吸症状の悪化で入院中の患者です。胸水が溜まり穿刺しました。既往として気管支拡張症、肺ノカルジア症、NTMです。

どう考えていくのでしょうか?菌は強拡大のやや右の塊の下の方にグラム陰性桿菌が居ます。

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2009年10月17日 (土)

大阪での質問③

その3です。

細菌感染を疑ったり、そうでない除外診断目的での便培養があると思います。

先日の記事で、白血球について書きましたが、白血球が出てくる疾患など山のようにあります。

少し写真を通して見て頂こうと思います。

①サルモネラの腸炎

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白血球が出てくることが多いですが、菌自体には特徴も無く、サルモネラがどうかは分からないのが普通です。文献的に短桿菌との記載がありますが、便からのものは鑑別不能です。なので、白血球の有無を調べるのは少し有用性があります。

②出血性腸炎

白血球は出ます。出血があるんだから。細菌性かどうかも困難です。

③偽膜性腸炎

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CD毒素によるものが殆どでしょうが、白血球や腸管粘膜のような残骸が多く見えることがあります。必ずしもそうではありませんが。

④潰瘍性腸炎

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典型例で無いかも知れませんが、このように白血球多数に貪食が多く見られました。びらんがあり、粘膜上で貪食が激しく行われるようです。

いずれにしても、患者の臨床情報、医師との意思疎通など無ければ良い情報公開も出来ません。

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2009年10月15日 (木)

大阪での質問②

便のスメアを見るときは、何に注意するの?

①はっきり言ってキャンピロバクターのみを探す。特に鶏肉の生食の履歴あれば大。

②余裕があれば白血球の有無を見る。

白血球=下部消化管の菌の可能性がある。キャンピロバクター、EIEC、EAggEC、赤痢菌、サルモネラなど。たまにあるのが市中の偽膜性腸炎。また、潰瘍性大腸炎などの炎症性疾患でもたまに見れます。この場合は、腸管粘膜のびらんによる基底膜層での免疫反応も含むのでしょうか?

白血球の出る要素は沢山ありますが、敢えて細菌が絡んだ腸炎を考えた場合は上記のような菌を想定してみます。ただし、形状で特徴のあるのはキャンピロバクターのみです。

JCMの引用ですが、下記のような記載があります。参考になります。

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また、キャンピロは探し方があります。結構粘液部分の周辺に偏る傾向があるように思います。これはキャンピロ腸炎の病理学的な発想にあるかと思います。私は、最初には粘液みたいな部分や周囲を探します。効率良く見つけましょうね。

典型像を掲載しておきます。参考にして下さい。

でも、最近は具体的で内容の濃い質問が増えてきました。こちらもがんばります。

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2009年10月12日 (月)

大阪での質問①

受けた質問に対する回答を公開します。

1:B群溶連菌と腸球菌の区別はどうするの?

少し前の解説にも記載しましたが、腸球菌でE. faecalisの場合は長細く、どちらかというと肺炎球菌との鑑別が難しい。B群溶連菌はE. faeciumとそっくりです。

尿路や消化器にフォーカスがあると腸球菌の可能性が高く、軟部組織疾患、肺炎、生殖器感染症などあればB群溶連菌の可能性が高くなります。

それに加え、染色像の比較です。

下記に示します。比べてください。

Gbsuti6001 B群溶連菌

600_2 E. faecalis

600_3 E. faecium

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2009年10月10日 (土)

静岡県東部感染・治療・・制御研究会終わり

本日は『ここでしか聞けない新型インフルエンザ対策の実際』と言うことで話しをしました。
時間伸び伸びですいません。
言いたかったのは、自院で再度季節性インフルエンザの対策を考える事、行政と一体となり地域の対策を練り直す事です。
今回は神戸だったんですが、次はどこでどうなるのかわかりません。例えて言うと、皆が転ばぬ先の杖を自分の体格に応じて加工するかになります。エビデンスの浅いこの感染症に対し少ない経験則で臨まないといけないのは変わりありません。
本日お世話になりました、大曲先生を含めありがとうございました。

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2009年10月 9日 (金)

やっぱりありました   入れ歯

最近ですが、膿胸の患者が良く来院されます。

膿瘍をプンクしたものを急いで見て欲しいと主治医が持ってきました。臭みがあると言っていましたが、臭みはそれほど無く、膿瘍は黄色い。

この場合、検体中に白血球が多く粘性も強いため少量を採取して薄く塗るのがコツになります。

薄く塗り、グラム染色を実施したところ下記のようでした。グラム陽性球菌でレンサ状球菌。レンサは長いものが多く、また球菌は丸く不定。検体の臭いはしませんが、嫌気性菌の可能性がぷんぷん匂います。恐らくミレリ菌でしょう。

遅れて喀痰が採取されていました。喀痰も同様の菌を探しましたが少ない。中々、胸水と同じ菌と確証を得るスメアが確認出来ないまま報告になりました。

報告時に、入れ歯は?と聞くと総入れ歯だそうです。1ヶ月前より微熱が続き、誤嚥性肺炎の疑いで経口セフェムを服用していたようです。喀痰中に菌が少ないのはその理由でしょう。

ミレリ菌の場合は、通常喀痰より検出しない菌になりますので、菌を釣る場合には要注意でしょう。

Photo_3 ×1000(胸水)

2_2×1000(喀痰)

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2009年10月 7日 (水)

先日の講演会 その3

続きです。

結局同定したらE. faecalisでした。

その前に、血液培養で腸球菌の可能性があるため、使用していたCPZ/SBTを変更するかどうかです。腸球菌なら無効と考え、ペニシリンやカルバペネムにした場合E. faeciumであれば無効になってしまいます。どちらか分からないので、VCMを使用することになりますが、併用?変更?です。

検討の結果、感染初期で以前に大腸菌(しかもペニシリン耐性)になるので、VCMを併用することになりました。

ここで、VCMに変更した場合は、感染巣で腸内細菌の感染症が起こってしまっていた場合は更に悪くなる要素が沢山あります。

治療過程で調べるうちに、胆汁の交通が悪いことが分かりました。閉塞があったため開放してやりました。その時のスメアです。

腸球菌?と思われるグラム陽性球菌に加え、長く伸びた陰性桿菌と古い白血球が見えました。やや膿瘍化の手前だったのかもしれせん。

敗血症例であるので、可能性が低いですが心機能障害が無いか見てもらうことにしました。

E. faecalisが血液培養から出た場合は

①βーラクタマーゼを調べる⇒陽性ならペニシリン耐性

②心内膜炎であればアミノグリコシドの併用もある。⇒GMやSMの高度耐性を考える。通常のBPの設定はありません。

これはサンフォードガイドにも記載があります。

■β-lac(+)でAGS高度耐性なし。⇒ABPC/SBT+GM

■β-lac(-)でAGS高度耐性あり。⇒ABPCやPCG

■β-lac(+)でAGS高度耐性あり。⇒VCM(?)

感受性検査の内容も調べることが多いですよね。

細菌検査はその時点で終結しますが、感染症は治癒まで終結しません。このように、1枚のグラム染色でも奥が深く、色んな要素を踏まえた柔軟な体制が求められることがあります。

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2009年10月 5日 (月)

先日の講演会 その2

続きです。

腸球菌の可能性が高いとして、使用する抗菌薬はどうしましょう?

腸球菌=ペニシリン感受性 という法則は必ずしも成り立ちません。入院期間が長い患者ではE. faeciumの検出率が高くなることを考えないといけません。ご存知のとおり、E. faeciumはペニシリン耐性であり、ほとんどの場合VCMによる治療になるのでしょう。MINOやLZDも感受性結果による選択肢がありますが、陽性球菌=VCMが無難なのでしょう。後でE. faecalisなどのペニシリン感受性菌であればde-escalationでも構わないのでしょうが、最終結果が出るまでドキドキものです。

ではE. faeciumとE. faecalisの鑑別はグラム染色で出来るのか?という疑問難問です。

私的に感じていることは、E. faecimの方がE. faecalisに比べ丸みを帯びた球菌に見えることが多く、私はたまにB群溶連菌とも間違えます。

600 これは、別の胆のう炎患者から出たE. faeciumです。

慣れてもなかなか難しい究極の選択になります。

Photo_2 これが今回の菌。やや長細い感があります。

続きはその3で。

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2009年10月 3日 (土)

新型インフルエンザに伴う細菌性肺炎

600 10月1日付けのMMWRにこのような記事が掲載されていました。

新型インフルエンザ患者の29%に細菌性肺炎があった。

肺炎球菌が最も多く、黄色ぶどう球菌やA群溶蓮菌。グラム陽性球菌ばかり主体です。

何故なのでしょうか?口腔内に常在菌として存在する菌がウイルス感染を受けて悪化させ、重症化すると考えるのが良いのでしょうか。

いづれにしても、発見までは時間を要します。培養もそうですがグラム染色は重要な課題になりそうです。CDCは早期に抗菌薬を投与とありますが、逆に細菌感染が見つからない事例は出来ないのでしょうか?肺炎球菌などは尿中抗原を使って検出が必要になるのでしょう。

表を切り貼りしたので添付しておきます。

興味のある方が原文をどうぞ。http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5838a4.htm

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2009年10月 2日 (金)

先日の講演会 その1

大阪府臨床検査技師会の講演会が終わりました。教室一杯に来ていただきありがとうございました。また、大阪以外の方もいらっしゃとかで。熱心ですね。

結構、すでに講演を聴いたことがあるという人もチラホラ。内容を一新しないといけませんかね?

講演会の中ではいつも近日中に起きたことを初めに持ってきて展開します。また、事前予告の症例なども交えて、はじめるスタイルをとっております。

先日のおさらいというか、模範解答を掲示します。http://gram-stain-id.cocolog-nifty.com/blog/2009/09/29-205b.html

グラム染色を見る前に設問に対して考えましょう。

患者は胆道閉塞を繰り返す患者で、ステント留置しています。ステントは4ヶ月前に留置し、一度化膿性胆肝炎になりました。その時は大腸菌(ペニシリナーゼ産生菌でESBLではありません)が、血液培養と胆汁から出ています。今回は敗血症性ショックで入院しまして、CPZ/SBTで開始となりました。

⇒ステントとは、平たく言えば人工の管状物で、経路が閉塞した患者の交通を助けるためのもので、胆道のステントは胆汁排泄を助ける目的で留置します。

人工物ですので、菌が付きやすいし、詰まってしまい更に逆流する場合もあります。逆流すれば、少量の菌数でも血管内へ流入し敗血症もなりやすいです。胆汁ですので、腸内細菌中心に感染症を起こすため、CMZやCPZ/SBTなどの胆汁移行の良いセフェムが汎用されます。

閉塞した様子でも無く、CT上では問題点が見つかっていません。

⇒あくまで発生初期の場合、膿瘍や腫大などの画像上で確認出来る程度から見えないものまであります。必ずしも100%f/uは出来ないと考えれることもあります。

グラム染色より『グラム陽性球菌+連鎖状+2から10個程度の連鎖+やや楕円形+消化管にフォーカスがありそうだ+セフェムの使用で軽快が無い?』=腸球菌による敗血症性病変。と考えることが出来そうです。

ランセット型?と思いきや、肺炎球菌であれば呼吸器疾患などのフォーカスがあっても良いでは無いでしょうか?可能性は低いため、頭の片隅に・・・。

となれば腸球菌の可能性があるということを報告時に匂わせて展開しておくことが肝要でしょう。

長くなるので、続きはその2で。

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2009年10月 1日 (木)

予定紹介

10月と11月はグラム染色の話を沢山します。

■10月25日(日) 長野県臨床衛生検査技師会 一般検査研修会

一般検査だからわかる細菌感染症~グラム染色で診る感染症~

http://namt.blog56.fc2.com/blog-category-4.html

■10月31日(土) シーメンスセミナー札幌

詳細はシーメンスの営業に聞いてください。

■11月7日(土) 和歌山県臨床衛生検査技師会

http://www.waringi.jp.org/

詳細は事務所か班長へ直接問い合わせ下さい。

長野の研修会は一般検査向けで、尿は勿論、胸腹水、関節液についても話す予定です。

皆さんお楽しみに。

放射線性膀胱炎に合併した、細菌性膀胱炎です。難易度Eです。

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