鉄の錆色 （緑膿菌）

緑膿菌というのは菌からピオシアニンという緑色色素を産生するために、緑色に着色した膿瘍を形成します。なので、緑膿菌の創部感染を起こした場合のガーゼは緑色になっていると思います。

教科書を見ると、集落の性状に「鉄が錆びたよう・・・）金属光沢）」と記載されているものもあります。初級者を教える場合に説明することもあります。

そうです。緑膿菌というのは集落の性状に特徴のあることが多く、翌日には材料からの検出菌が判明していることが多いということです。ただし、グラム染色像や集落の性状から薬剤耐性が判明出来るのは非常に困難です。

理由１：感受性の判定基準のブレイクポイントあたりに感受性成績が収束しやすい。

理由２：色々な薬剤耐性機序を獲得していることが多い（例：MBLなど）

なので、最終的には感受性成績を待たなくてはなりませんが、既に抗緑膿菌作用を持っていない抗菌薬（ABPCやCEZなど）を使用している場合は大きな分岐点になります。

これは、先日検出された、膿胸からの緑膿菌と腸球菌です。

グラム染色上では、やや染色性が悪く、湾曲しているグラム陰性桿菌が多数あり、一部集塊を形成しているように見えます。

横には、グラム陽性球菌。これは連鎖状球菌なのでそう報告しましょう。

翌日の寒天培地上に光沢のある集落が形成されています。そうです、これが教科書上で記載のあるものです。染色で見えたグラム陽性球菌はどうでしょう？培地上をよく見ると隅に小さな集落があります。これがそうでしょう。

このように、はじめのうちは、自分の力の程度に合わせて、最終結果の前に菌を報告するタイミングを合わせて報告出来れば良いでしょうね。

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29日は大臨技 微生物部門

２９日（火曜）は　大阪府臨床検査技師会微生物部門でお話する機会を頂きました。

大臨技と言えば、私が駆け出しのころに沢山勉強をさせて頂きました。恩返しのようになれば幸いです。

今回のテーマは「グラ染の解釈一つで大きく違う～ただ染めるだけじゃありません～」http://www.osaka-amt.or.jp/yotei/2009-09.html

にしました。

確かに、グラム染色は菌を染めることで、凡そ感染症の起炎菌を推定するためのアイテムいなります。ただし、そこですべて完了するもの、しないものは沢山あると思います。

どの場面で、どういった解釈をして、どういう臨床情報を貰い、どういったコメントを返すか？という内容を症例交えて話していきたいと思います。

当日講演予定のスライドを１枚お見せします。

患者は胆道閉塞を繰り返す患者で、ステント留置しています。ステントは4ヶ月前に留置し、一度化膿性胆肝炎になりました。その時は大腸菌（ペニシリナーゼ産生菌でESBLではありません）が、血液培養と胆汁から出ています。今回は敗血症性ショックで入院しまして、CPZ/SBTで開始となりました。閉塞した様子でも無く、CT上では問題点が見つかっていません。精査をするかどうか決めている最中に、入院時の血液培養が陽性になりました。その時のグラム染色所見です。

細菌検査室としてどういうコメントが適当か、ICTに入っている場合ならどう考えてあげれるのか？など少し多角的に考えて貰えれば良いです。当然、推定菌の解釈なども当たり前のように必要です。

答えは当日用意しています。私ならこう答えているなど持ってきて頂けると嬉しいです。

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シルバーウィークって

初の秋の長期休暇でした。皆さん骨まで休めましたでしょうか？なぜなら、医療現場の大型連休は、GWと正月休みしかありません。

連休中は、通常の医療機関もお休みしているところが多く、救急診療体制で対応。当院の救急外来も発熱を主訴としている患者が多く来院されていたようで、インフルエンザ対応のゾーニングも考えてしていましたが、限界を迎えそうな勢いで患者が殺到しておりました。この先、もう少し対応を考えないといけません。

さて、感染症は時と場所を限って発生しません。細菌検査は微生物を対象としている訳で、さらに緊急的な意味合いの多い検査が含まれています。なので、連休中ではありますが、休日返上で緊急呼び出し、通常出勤している方も多いとは思います。

連休というのは感染症患者にとってはどうなのでしょうか？不利益に働かないように細菌検査も支えないといけません。

こんな例もあります。MDSの治療中で好中球減少者。CFPMを投与中に発熱。白血球数は評価出来ません。CRPは発生初期には掴み難い感染症マーカー。血液培養を採取して発熱の評価をしなければなりません。

翌日、血液培養陽性になりグラム染色をしましたが、このような像。レンサ球菌で短い球菌+CFPM投与下での発症。思考回路は主治医に即連絡しないといけません。というのは、グラム陽性球菌だからです。確かにぶどう状、レンサ状などの分類で現在の抗菌薬の妥当性を考えることも必要ですし、出来るなら推定起炎菌の速報を出したいものです。ブドウ球菌ならメチシリン耐性菌、レンサ球菌なら腸球菌が最大の難敵です。

今回の対応は、レンサ球菌で短い球菌+CFPM投与下での発症＝腸球菌の可能性が高いという理由で、VCMを開始しましょうと、主治医に緊急連絡して、当直医と相談してみました。CCRとにらめっこしながら投与量の調節です。入院歴も多く、E. faeciumが検出される可能性も高いことを主治医に伝えないといけません。

連休中とは言え、患者には関係の無いことで、最善の医療を提供しなければなりません。予め監視培養の結果も参照（やっている場合）がいるかもしれませんが、血液培養のフォロー可能な限りしないといけない臨床検査です。でも、血液培養の解釈について理解の無い臨床検査技師も多く居ますし、これも難敵だと感じます。

連休は本当に頭を悩ませてくれる因子です。

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忙しいという言い訳

先日、虫歯が悪化して歯肉炎が悪化しました。もう年でしょうか？と思い、朝からアレルギー歴のあるキノロンを服用し仕事に出かけた。30分掛かって職場に着くと早速、何とも言えない痒みに襲われた。そうです、副作用です。痒みは2時間程度で治まり、歯肉炎も幾分良くなったかと思いました。

日頃、忙しいと言いながら避けていた歯科受診をして貰いました。歯医者嫌い？と簡単に聞かれハイと答えた。

日頃、感染対策で相談に乗っている身でありながらの態度でした。合併症には心内膜炎、脳膿瘍、中耳炎などもあるので侮れません。実際手術するなら歯科の外来手術で乗り切ろうと覚悟を決めた次第です。情けない。

切開が必要かと思いましたが難なく排膿し一時軽快。新薬のアジスロマイシン2gを一気に服用（バナナ味でした）して、更に1時間後下痢です。うわさには聞いていましたが・・・。こうして一度の患者のことを理解するのも感染対策の一環では？と前向きな意見を持ちながら仕事に復帰しました。

マスクをしないと、ガムを噛んでいるような容貌。マスクをして門前薬局に行くと少し引かれる感がありました。処方にタミフルと書かれて居なかったので安心されたのでしょうが、患者さんは少しジロジロ感ありました。肩身狭い。

膿のグラム染色です。自分でも汚いと思います。

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生えない敵と戦う

先日AMIに市中肺炎が合併しているだろう。。という患者の相談貰いました。今ABPC/SBTを使用しているが、変更するとすれば抗菌薬は何にしようというのは本題のようです。

患者は入院後2日目に肺機能が悪化。胸部レントゲン所見では肺炎像のようだ。右下肺野に浸潤した陰影があり、吸引痰を見ることにした。

スメアは下記の通りです。フィブリン塊と思われる大きな赤色の粘性物質に活発な好中球が散在。大葉性肺炎に良く見る像と思い、肺炎球菌とマクロファージを探す。肺炎球菌らしくグラム陽性の双球菌を見つけて少し悩む。同時にした尿中抗原が陰性だからである。臨床像もあまり矛盾しない所見。

いつも見ている市中肺炎例、特に肺炎球菌に多い背景と、肺炎球菌と推定される菌が見えていること。尿中抗原は１００％ではないことなど、返答に説得性のあるものを考え、発症が入院後間もないことから市中肺炎の可能性が高い。バイタルは一時期を離脱して経過観察中とのことで、長い相談の後ABPC量の調節のみになった。

翌日、案の定培養陰性。見えない敵、いや、生えない敵と戦うためにもグラム染色は有用性が高いアイテムである。

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×1000（これは肺炎球菌と言えそう）

先日の講義でですが

JICAでした髄膜炎の講義ですが、つまらないとは言え筆が走る箇所はまたにありました。

髄膜炎時のグラム染色の感度もそうです。http://gram-stain-id.cocolog-nifty.com/blog/2009/09/post-fe80.html

結構知らないものですね。グラム染色をして推定起炎菌が判っても、どれくらいの感度を持つのか理解していないのは日本と同じだと思いました。学校教育でもそうですが、そのような講義は無いです。

肺炎球菌とインフルエンザ菌は約90%程度見えますが、髄膜炎菌はやや検出感度が悪く、リステリア菌などは30程度。見えないのが当たり前とは言いませんが、見える確率を頭に入れて見なければ、検査の止め時がいつにするのか？見えない場合は臨床へどう返答するのか？困りますよね。見える見えないの報告以上に、どういった光景が見えて、どういうタイミングで採取されたのか？なども参考にすると良いでしょう。特に抗菌薬が入ってしまうと更にそこより半減してしまう検査です。

ただ見るだけで無く、色々と想定しながら診ていきましょう。

マクロライドが著効しない マイコプラズマ

先日、小児科の先生より相談受けました。市中肺炎を疑い、β-ラクタムにマクロライドを併用しているが効果が今一・・・。何が考えられるか？

難しい質問のように思えますが、紐解きが大切です。

胸のレントゲンを見ると両側に浸潤を伴うガラス状の陰影。葉間には胸水も貯留しています。他院でβ-ラクタムを2日処方されていたのですが軽快せず来院とのこと。

　温泉歴：1ヶ月前⇒これは貴重な情報かも？

　ペットの飼育歴：なし⇒Q熱やクラミドフィラは薄い

　尿中抗原：レジオネラ、肺炎球菌ともに陰性。

　喀痰が上手に出ないが、乾性咳嗽が出る。やはりマイコプラズマか？・・・。

マクロライドが著効しないし、耐性菌かも。IgM抗体は転院前にしたが陰性。

再度IgM抗体を実施しようとなりました。結果陽性です。驚きのようです。学校では習わない程の新ネタだけに、色々紹介に上がりました。こういった、若手医師に対するこまめのケアが重要なポイントです。

でもマイコプラズマのみで良いのでしょうか？という疑問につながります。わずかに採取した喀痰を見ると無数の白血球。ゲックラー分類で５である。

に混じって、マクロファージと繊毛上皮細胞。異型肺炎を示唆する細胞と上皮の剥離が多いことを確認。いつものように、フィブリン塊の状況を確認しましたがさほど無く。肺炎球菌は否定的とのコメントを。

マクロライドをテトラサイクリンに変更して2日目に元気になり始めた。やはりマイコプラズマなのだと思い、再度スメアを確認しました。

気づく点は多いが、グラム染色のみで確証を持つのは難しいのかも知れません。

白血球に混じる繊毛上皮の脱落＋粘性のある気管支からの分泌物（×100）

間に見えるマクロファージは肺炎球菌やインフルエンザ菌では少ない（×1000）

講義および実習に行ってきました

JICAの講義と実習に行ってきました。髄膜炎は元々、髄膜炎菌性髄膜炎も多く見慣れた疾患のようです。年々講義をしていますが、受講生も以外につまらなさそう・・・。普段実施している実習内容に少し飽きているようです。

実習は生殖器も入っているので、BVスコアは少し盛り上がりました。培養の可否をスメア上で判断出来るのは受講生にとっても良かったと思います。やはり問題は垂直感染事例の重症感染症であり、GBS感染症は皆さん興味あるところでした。

GBS感染症は当院の小児科医師と昔より色々と調べています。非常に熱心な方で頭が上がりません。感染症の由来や起こり方は理解しているようですが、予防となると少し検査技術が落ちるようでした。

GBSは母体から検出される菌の血清型と抗体価に関係があり、昔よりⅠb型、Ⅲ型が重症化する血清型として知られています。この菌を保菌している母体でそれに応じた抗体価が低い場合で出産後発症するのでは無いか？と考えられています。10年位前はⅥ型やⅧ型が多かったのですが、今は欧米並のⅢ型も多く検出されています。特に新生児GBS感染症は重症化しやすいので迅速な診断検査が重要で、予防も順次必要だと思っています。この話を受講生にすると素直に聞いてくれました。

全然関係無いのですが、アルコールジェル式消毒薬に興味を持っていたようです。あちらには無いのでしょうか？作成方法は判りません。

写真はグラム染色をしているところ。自身で作成したハッカーの変法液で実施しましたが上手く染まりませんとのブーイングでした。自分のせいなのに・・・思いますが。

院内肺炎の判断は難しいか？ 難しい？

先日の例は、MRSAのキャリアということもあり、肺炎桿菌＋緑膿菌も疑いCAZ＋VCMにて開始になりましや。案の定、肺炎桿菌（非ESBL）と緑膿菌（CAZはSでPIPCはR）、MRSAが出てきました。

初期投与時に、「先生、3日後に検体出して経過を見てみましょう。グラム染色所見で少し確認しますので。」と言って、3日後に再検査。

下記のスメアがそうですが、炎症反応も沈静化傾向なのか、核が明瞭の白血球は減り、やや崩壊した像も見えます。菌は激減して、たまに見える陽性球菌は塊をなし、口腔内の常在菌になるのでしょうか？肺炎桿菌やMRSAと推測された菌は全滅し、経過良好と考えれます。

院内肺炎のグラム染色はこのように投与抗菌薬の効果を評価するのに用いると案外使えます。培養検査も同じ評価法ですが1日早く判ります。

先生、経過どうでしょう？⇒熱が少し治まってきたようです・・・。でもここからが勝負です。

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院内肺炎の判断は難しいか？

前から講義などで話していますが、喀痰グラム染色を見るときに市中肺炎と院内肺炎の見方・考え方は少し違うことは理解出来ているでしょうか？

院内肺炎は市中肺炎と違い

　①起炎菌がグラム陰性桿菌が主流。

　②抗菌薬が既に入っている状況下で見る。

　③ステロイドや気管支拡張剤などの市中肺炎では入っていない薬剤も投与されている。

　④耐性菌が多い。

市中肺炎は菌の推定が易しい（といっても肺炎球菌とインフルエンザ菌が殆ど）ことが多いですが、院内肺炎は何が出るのか？パンドラの箱のようです。

検出率の多い菌を中心に考えて行くことが重要ですが、患者背景より手術歴や入院期間なども推定菌の把握には必要です。特に緑膿菌の推定には欠かせません。

下記は悪性腫瘍術後に発生した院内肺炎例です。

炎症細胞が多く、しかも核は明瞭。今炎症中のサインです。

気になり主治医に連絡したのですが、やはり主治医（研修医）もお悩み中。肺炎の治療を直ぐにすることになりました。

やはりグラム染色は市中、院内問わず感染症には欠かせない検査になるのでしょうね。

下記の例は色々見えています。

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新型インフルエンザの講習会

本日、新型インフルエンザの講習会でした。与えられた時間はたったの３０分。何を話すかコンパクトにまとめないと…と思い作ったスライドは４０枚。密度を濃くしても収まらず時間超過してしましました。悪かったです。第二波に向けてと言うタイトルの割には過ぎ去った内容が多く、為になるのかは不明…。少しでもお土産を持って帰って貰おうと、厳しい目に話した内容がかえって不味かったかも知れません。舞台裏の出来事も多く、殆どが話せない内容。やはり話が出来ても最低一時間は必要でした。またの機会をお楽しみに。最終的には『普通のインフルエンザ診療体制で行けば問題ない。』とのこと。普通と言うフレーズが微妙ですが。
感染対策をしている方なら職種に関係無く出来る内容です。勿論、臨床検査技師でもです。皆さん頑張って。
しかし、びっくりしたのが会場受付で配布していたサージカルマスク。ＫＹそのままです。

これは成田検疫でひっかかったものだそうですね。

今年も髄膜炎の講義です

今年も「仏語圏アフリカ臨床検査技術」コースのお手伝いに行きます。

髄膜炎はもう、あちらの方が多い国なので特別簡単な内容は致しません。

やはりキーとなる検査はグラム染色とラテックス法を用いた迅速抗原検査になります。培養するところもありますが、ふ卵が無い、電気が止まる、室温の方が高いなど日本では考えられない障害も多く、保存培地に入れて遠方まで運ぶことも多いようです。日本のセンターのように毎日集配に来れれば良いのですが、周囲からヒョウが逃げてくるような施設もあるようで、週に2回程度の集配のところもあるようです。

といっても、悩みは同じものが多く、早く菌を検出したいこと。

グラム染色はどう見ているのでしょうか？下記に示した菌は、講義用のスライドです。どれも髄膜炎時に気をつける菌の代表格ですが、検出感度が違うのは皆さんご存知ないようで、感度のことを話しするとメモを取る方が多いようです。

実習も付いていますので、きっと満足して頂けるでしょう。

 

衝撃走る

土曜にシスメックスがCLSIのトピックスについての研修会を開いてくれたので参加してきました。講師はバロン先生といって、CLSIのcomittee委員です。M100-S19で話のあったホッジテスト変法の詳細な話以外に、M100-S20（2010年度）のドラフトについても少し紹介してくれました。

講演は英語でしたが、聞きながら衝撃が走りました。

腸内細菌科のMIC-BPの話ですが。

①CTXまたはCTRXのBPが8μg/mlから1μg/mlへ引き上げ。

②CAZのBPが8μg/mlから2μg/mlへ引き上げ。

になりました。

なんとCTXは3管、CAZは2管上がりました。ESBLスクリーニングに関して省略して、早く治療に貢献出来るようにという考えです。

CTXとCAZの１管差については、米国でSHVやTEMが多いためでしょうか？日本のESBLとは少し違うように思います。

またちゃんとした情報は年末に届くと思います。それにしても衝撃です。

耐性菌だれけにならなければ良いのでしょうが、腸内細菌なので問題ないかもしれません。

写真はAOSCで見えた腸内細菌です。同定したら大腸菌でESBLでした。連鎖球菌は腸球菌と分かるので良いかと思いますが、こんな局面もカルバペネムの登場でしょうか？

あと、余談ですが、夜は宴会後にマジックバーに行きました。大変面白かったです。

興味がある方行ってください。女の子が居ないとマスターが盛り上がらないかもしれません。気をつけて下さい。http://happy.ap.teacup.com/chocotei/

あと、話題の総長カレーを頂きました。賢くなれば良いですが・・・少々期待します。

http://shop.kyotodays.jp/fs/kyotoseikatsu/k012001

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