感染症学会のおさらい③＋α

肺炎球菌の確定（推定）はどうすんの？

これは、先日のSCANIC学術研究会で、うちの検査室の者が発表した内容を勝手にお借りました。

当院検査室で血液培養から肺炎球菌を疑う場合に補助的に行っている検査です。グラム染色で肺炎球菌と分かれば良いのですが、前回のような自己融解像で迷う場合はどうしましょう？

JCMの2005年5月号p2510-2512に尿中抗原を利用した同定方法が参考になります。

血液培養陽性となったボトルは暗赤色に変色し、少し溶血したように見えます。スピッツに採取し遠心すると、溶血している場合は上澄みも赤くなります。この上澄みを尿中抗原にかけると肺炎球菌の場合は直ぐに陽性になります。

しかし、下記の注意事項を踏まえて下さい。

・陽性という結果ですが、ご存知の通り尿中抗原のキットは原理より一部のViridans Streptococciと交差反応を示しますので、やはり連鎖球菌の鑑別をグラム染色でしないといけない場合もあります。

・ただし、この方法は日本では保険適用外になり、補助診断としての活用になりますので使用上は臨床の先生のコンセンサスを良くとり結果を報告して下さい。

感染症学会のおさらい②

以前にも紹介をしたかと思いますが、肺炎球菌の自己融解像です。血液培養のグラム染色をした場合に、たまに見られます。採取条件にもよりますが、血液培養陽性のシグナルが鳴り、分離した時点ではもうこの状態というのがあります。

前回の記事にも掲載しましたが、これを肺炎球菌として考え付くにはまさに経験以外ないもので、誤ってグラム陰性桿菌？と報告してしまいそうです。特に小児患者においてはインフルエンザ菌との鑑別が非常に難しく、私の鑑別では

　インフルエンザ菌は、このような崩壊した像では無く、しっかりとした桿菌が散在する。

　肺炎球菌の方が分離頻度が高い。

といった考えに至ります。必ずしも正解ではありませんので、補填に抗原検査などもする場合があります。

感染症学会のおさらい①

ちょうど、時間の都合上来られなかった方のためにも公開使用と思いましたので、今年の感染症学会の内容について、少しおさらいしようと思います。

肺炎球菌は、本当にグラム染色をする時初めて見る標本の一つと思います。

しかし、私たちはグラム染色で肺炎球菌を肺炎球菌と推測するにはどのような思考回路を持って顕微鏡を覗いているのでしょうか？

そんなこと考えたことが無い？なんて言わないの、てか言わせな～い。（姫ちゃん風に）

　①グラム陽性球菌

　②双球菌

　③莢膜のような周囲が抜けて見える像がある

　④喀痰

以上の4つの要素が頭脳にインプットされて肺炎球菌ではないか？という引き出しが開くことになります。

これがグラム陰性に染色されたら？、双球菌では無く連鎖が長かったら？

みなさん迷うはずです。

これをどのようにして肺炎球菌として導き出せるのか？というと『経験』以外の何者でもありません。

なので、グラム染色には不確定要素が多く存在し、その不確定要素を埋めていくのが経験になります。感染症例に遭遇する場合は同じことが言えると思います。

 

私は、これをグラム染色の脳トレ式解釈と考えています。

今年の臨床微生物学会で東北大学の川島先生の話を聞いて思いつきました。

緑色と何色で記載されているの？と見て、何色？と解釈する場合、緑色とまずは解釈するか、赤色と解釈するか、人の頭脳は面白いと思います。ネット上にゲームがあったので紹介します。

http://flashfabrica.com/f_learning/brain3/brain03.html 

緊急情報（豚インフル）

大変なことが起こっているようです。

新聞、テレビでも見た方いらっしゃると思いますが、メキシコと米国（テキサス・カリフォルニア）で豚インフルエンザの人への感染事例の報告があります。

WHO：http://www.who.int/csr/don/2009_04_24/en/index.html

CDC　MMWR：http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/wk/mm58d0424.pdf

メキシコでは、若年者の感染が多く報道されていますが、米国では子供の感染事例だそうです。CDCの報告では、米国で確認された子供は豚との接触歴の確認が出来ていないということで、ヒト-ヒト感染が強く疑われています。また、タミフルには感受性のウイルスだそうです。また、季節性インフルエンザH1N1のワクチンは聞かないとの報告もあります。

厚生労働省のHPにも早速広報が張られていますが詳細については、上記の２つに記載があります。情報が交錯し混乱しないように正確な情報を収集ください。

フェーズ３から４Aに突入するかはWHOの発表に注目したいですよね。

厚生労働省：http://www.mhlw.go.jp/houdou/2009/04/dl/h0425-1a.pdf

GW突入後早速このような事態になり、感染管理をしている方はGWと言っている場合ではありませんよね。患者が来た場合どうするか？対応を早急に立てないといけないのかもしれません。

簡単に国の計画に関して説明したものです：http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou04/pdf/18b.pdf

今回はコメントが難しい内容になりますので質問は受付出来ません。悪しからず。

終了…グラム染色道場

只今帰りの新幹線の中です

さて、第83回日本感染症学会総会に参加された皆様お疲れ様でした。自分単独のセッションにどれくらいの聴衆が入るのか？と興味深く見させて頂きましたが、超満員でびっくりしました。皆さんの熱気に押し込まれそうになりそうでしたが、どうにか切り返しペースを掴む事が出来ました。

今日は単に喀痰グラム染色を見ると言うので無く、市中肺炎時と院内肺炎時のグラム染色像にあるコンテクストについて解説しました。やはり皆さん一番興味あるのは喀痰と思いテーマにしました。まだまだ、レパートリーは沢山ありますが、話せば１日で終わらないので、またブログやどこかで開催される講演会で話す事にします。どんどんエビデンスを蓄積していきますので、ご期待を？
終わってから、小生のような若輩者に熱心に質問して戴きました諸先生方、ありがとうございました。

また、良ければ感想下さい。

写真は感染症学会の看板です。新宿駅西口中央から歩き辿り着いたのは横の入り口でした。都庁の近くは人の歩く早さが早いです。

呼び出し

検体管理加算Ⅲか施行されて1年が経ちました。グラム染色を当直帯ですると加算が採れるようになっています。厳密には臨床上役に立つ微生物学的な塗抹検査と書かれていますが、＝グラム染色と解釈出来ます。

当直者でも行いますが、まだまだ、出来る環境にはありますが、従事者のスキルトレーニングが進まずオンコールにより対応している施設もあろうかと思います。さらに、グラム染色を当直者にさせても、Critical過ぎる場合には、当然微生物検査の担当者が呼ばれることも多いと思います。

休日の出来事ですが、当直も外れ、せっかくの休みのため出かけようとしていた時です。敗血症性ショックの患者が昨晩入院してきて、今大変な時期にさしかかっていますと主治医より連絡。血液培養は陽性になっているようで、当直者と協議の上、緊急出勤しました。

直ぐに行き、血液培養陽性ボトルのスメアを作り見ました。（下記のスメアです）

『先生、溶連菌でしょう！』とPHSを鳴らし応答。患者の容態を確認しにいくと、下肢に紅斑認めショック。侵入門戸の検索をして問題点を洗い出すことにしました。

一応確認のため、先生とグラム染色を見ながらディスカッション。リアルタイムかつアクティブな情報交換は臨床検査をしていて良かったと思える瞬間です。

また、ひとえに連鎖球菌と言えども菌名も分かる事があります。

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もしかしたら

菌量の減少、バルジ化、延伸化など抗菌薬投与後に行ったグラム染色では、その効果を判断出来る場合もあります。

下のスメアは、胆汁のグラム染色ですが、AOSCによる敗血症性ショックを起こし、MEPMを投与した患者の経過中に見えたものです。腫瘍形成により胆管閉塞が長く続き、手術も出来ない場合、ERCPなどを施行しながらドレナージを続けなければならない局面もあろうかと思います。ショック状態が続く場合カルバペネムを止む無く使用するケースもあるかと思います。

カルバペネムは万能では無く、当然耐性菌もあり、メタロβ-ラクタマーゼ産生菌なども問題になります。自然耐性の菌の中でメジャーなのはStenotrophomonas maltophilia。グラム陰性の短桿菌状に確認される菌は、人工物がとても好きで、特に抗菌薬を長期投与している患者さんからも検出されることがあると思います。

像では１菌種かな？と思い見ていると2菌種かな？とも思える像。

翌日培養では、Enterobacter aerogenesとS. maltophiliaの2菌種。見直せば納得する像なのですが、本当にその2つが見えているのか確証をつけるのは難しいです。

私的には長く伸び、バルジ化しているのがE.aerogenes、小さい桿菌の集合がS.maltophiliaに見えます。さあ、どうでしょう？

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いよいよ今週 グラム染色道場

いよいよ今週、感染症学会があります。

内容を詰めての講演内容にして行こうと思います。緊張していますがどうなることやら。

当日、会ではこういった内容も話ししていこうかと思います。

4月初旬の記事に次のステップというのがあったかと思います。（http://gram-stain-id.cocolog-nifty.com/blog/2009/04/post-826a.html）

結局、あのグラム染色の報告は掲載の写真のような報告になると思います。

ただ、私としては下記のような報告を心がけてしました。皆さんはどうされていますか？

①像の解釈
LVFX投与中とのこともあるのか、貪食像を含めて菌は見えません。集積した多核好中球が多数認められます。顕微鏡学的には膿尿であり、腎盂腎炎の像なります。症状的に腎盂腎炎を疑っておられますが、臨床所見と今回のグラム染色との相同性はあります。

②抗菌薬の効果
数日の抗菌薬投与にて菌が消失したと考えれば、LVFXのようなキノロン系抗菌薬は効果的と判断出来ますが、器質的な障害（閉塞・水腎など）なければ、キノロンで最短7日間、セフェムで14日間の投与が必要になるのでしょう。

③一般的な起炎菌の動向
単純性急性腎盂腎炎の80%は大腸菌、5%はその他の腸内細菌

④薬剤耐性菌の動向
市中の薬剤耐性菌として　LVFX耐性⇒12.2%、ESBL⇒2%

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キャンピロバクター腸炎

花見時期が過ぎ、週末高速道路が料金値下げに突入しました。

遠出し、野外バーベキューをする機会も増えるかと思います。ただ、生焼けだけはご注意を。しばらくし、下痢症状を訴え医療機関に罹れば、便培養することもあると思います。

便の塗抹が必要か分かりませんが、唯一分かるのがこのキャンピロバクター。色々なアトラスに掲載ありますが、実際に見えるのはこういった像。どこに居るのか分かるでしょうか？勿論1000倍です。

ガス産生の肝膿瘍

  夜間というのは、日常話出来ない情報が多く取得出来る場でもあります。病棟でICTラウンドレポートを作成していると、CTを眺めている先生が。

覗き見すると『CTでLiver abscessが、ガスが内部にある膿瘍なんでしょうね。』と立ち話。

『どういう菌が想定されるんですかね？抗生剤どうしましょう？』と。

そう言われたら皆さんはどう答えますか？直ぐに答え準備されていますでしょうか？

肝膿瘍の主要な起炎菌は、腸内細菌（大腸菌や肺炎桿菌が多い）、B群溶連菌、Fusobacteium spp.などで、ガスを産生するので腸内細菌じゃないですか？と返答。

特に耐性菌が出る背景（手術、入院期間が長い、狭域抗菌薬が既に長期間投与されているなど）が無ければ、CMZなどの肝移行の良い抗菌薬が第一選択ではないでしょうか？ご検討下さい。と・・・。あ、今夜間でドレナージ出来なければ血液培養は採取下さいね。と付け加え、12時間後に血液培養陽性に。

下記の菌が検出されました。後々の同定結果は大腸菌（ABPC耐性：β-ラクタマーゼ陽性でESBL陰性）翌日、膿瘍が提出されたものも掲載します。

大切なのは、日ごろから気にかけている、臓器特異性や系統的に細菌検査室でのデータ。まとめていますか？

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×1000（膿瘍）

自分の課題

DPBで緑膿菌が過去にも検出されている患者の喀痰グラム染色を見た場合、緑膿菌だけでは片付けられないこともあります。当然、他の細菌が絡み慢性気道感染症を起こすことも想定される訳で、インフルエンザ菌などもその代表的な菌の一つでもあります。

私自身の研究でも、インフルエンザ菌と緑膿菌は鑑別しにくい菌の一つでもあります。

この前のグラム染色で、それらしき像は見えましたが中々勇気出してのコメントは出来ませんでした。よく見りゃ、貪食のものがインフルエンザ菌で良いのでは？と思うものです。

慢性気道感染症の場合は、培養な大切な場合が多いですよね。

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穿孔性の腹膜炎で

腹膜炎で入院し、腹水として検体が出てきます。内容物は穿孔した部位にもよりますが、そりゃ腸の内容物が見えることが予測され、このような像が見えるとします。通常無菌材料なので結果はクリティカルデータとして電話連絡します。

多分、外科医師は『そりゃそうだ！』と思い聞くと思います。でも、たとえば初期研修医との会話にて『臨床的意義ってあるの？』と聞かれたらどうしますか？

こう考えれませんか？

①カンジダが予測されますが、消化管には沢山いるので起炎菌かどうかは判断出来ない

②抗菌薬の治療を長期間した後に出てきたのであれば起炎菌なのかもしれない

③β-グルカンなどの真菌マーカー見ないと分からない

深在性真菌症診断・治療のガイドラインにも、消化管穿孔から出たカンジダは確定診断にはならないと記載あります。

でも、連絡は必要と思います。連絡する前に少し質問内容を考えてみるのも一つの策です。

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分離不可ってなあ・・・

先日の掲載で三省さまに下のようなコメント頂きました。

『先日、腎盂腎炎の患者さんで、GNR-MとGPC-chainが見られて、腸球菌かどうかの確認のために、培養にコメントをつけて出しましたが、大腸菌の培地への発育が著しくて、グラム陽性菌は覆われて釣菌できなかった、といわれたことがありました。』http://gram-stain-id.cocolog-nifty.com/blog/2009/03/post-3cf6.html

確かに検査していて、このような事態は多々経験します。

下記の写真もそんな一例です。なんぎなのは、見えていて、発育あるのに分離出来ないことです。特殊な培地など使えばそうで無いのかもしれませんが、なんぎな菌の中で最たるものはこのプロテウス。こんな時は、グラム染色が役立ちますよね。

培地の見方ですが、赤色の方が血液寒天培地（とりあえず何でも発育する）、薄いピンクの方がマッコンキー寒天培地（胆汁酸配合のため陽性菌は発育しないように作ってます）。血液寒天の中央ですが、薄く膜をはったようになっているのが遊走という現象で、薄い膜の下に白くなって集落を形成しているのがグラム陽性球菌となります。まさに分離出来ない。

グラム染色所見では、腸内細菌と思うグラム陰性桿菌と腸球菌と思いきや、やや丸みの強い連鎖球菌。過去にB群溶連菌（GBS）の既往もあることからGBSが想定されます。

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培地

塵埃細胞

喀痰を見ていると、たまに見えます。おそらく喫煙歴があるという読みが出来ます。

塵埃細胞はグラム染色でこのように見えます。

塵埃細胞：炭粉を貪食した肺胞組織球であり、検体が喀痰であることの根拠となる。（日本病理学会のコメントより）

この場合は、グラム陰性菌感染が増えることを予想してグラム染色を見る必要も出てきます。

また、同時に好中球と組織球の大きさの違いもこの際覚えて下さい。菌が見えなくてもタダでは済まさないのがこの道場です。

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年度のはじまり 解説です

2日にアップした『新年度のはじまり：http://gram-stain-id.cocolog-nifty.com/blog/2009/04/post-2fc8.html』の解説です。

以前にも書きましたが初級者向けの内容にします。

生来健康の40代の女性、排尿痛と高熱で来院。何菌を想定しますか？

の質問ですが、通常考えるのが大腸菌などの腸内細菌でしょう。

グラム染色の刷り合わせですが、患者背景より緑膿菌が出る確率が低いことは分かりますが、大腸菌も緑膿菌もグラム陰性桿菌に分類されます。違いがあるの？と最初は思うと思いますが、良く見りゃ違います。違うでしょ？

 

今年の小島三郎記念技術賞

少し染色から外れますが、今年の小島三郎記念技術賞は発表になりました。http://www.eiken.co.jp/news/pdf/20090331-1.pdf

私とともに、迅速診断に力を注がれている（私の研究など足元にも及びませんが）岐阜大学の大楠先生が受賞されました。こころからおめでとうとお伝えしたいと思い掲載しました。

過去のブログにも掲載しましたが（http://gram-stain-id.cocolog-nifty.com/blog/2007/10/post_13c5.html）塗抹陽性・培養陰性は微生物検査には付き物で、遺伝子検査にも頼らないといけないことも多くあります。

また、今後血液培養の重要性がもっと高くなり、培養陽性液から遺伝子検査をラボで出来るようなシステムも出てくるようです。

遺伝子検査領域はこれからももっと延びる世界です。これからの活躍も期待しています。

下記は、電撃性紫斑病患者の血液培養陽性分ですが、自己融解が進みすぎた肺炎球菌のグラム染色像です。

こういった場合は、遺伝子検査に頼る機会が出てきます。グラム陰性桿菌と間違えそうです。

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新年度はじまり 次のステップ

生来健康で、頻尿、排尿痛、発熱を来たした場合に尿路感染症を思うでしょう。先日のように菌が見えている方は対処しやすいでしょうが、このような例はどうでしょうか？

同様の症状で、町医者で診察を受けLVFX300mg分3/日で加療中。症状の改善が無く紹介されました。

どういう思考で対応しましょうか？

（これは、昨月の山形で講演した内容の一部です）

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新年度はじまり

とうとう、新年度。良く考えたらこのブログ開始して2年が過ぎました。皆さんに支えられていることにも感謝したいと思います。でも、終わるに終われなくなった今日この頃です。

新年度です。初期研修医で診療にグラム染色を使う方、細菌検査に配属になり検査でグラム染色をする方など様々でしょう。

グラム染色を良くする材料（迅速に結果報告)には、喀痰、尿、膿くらいでしょうか。血液は培養後の培養液を染色するので施設によって偏りはあると思います。

尿のグラム染色で良く見かけるのはこのスメアでしょう。グラム染色を始めたあなたも、さあトライ！！！

生来健康の40代の女性、排尿痛と高熱で来院。何菌を想定しますか？

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