２種類います
AOSCで入退院を繰り返している患者が居ました。
ある日、自宅で急変し外来に来ました。血液培養を採取し、敗血症性ショックのためIPM/CSの点滴を開始しました。半日して血液培養陽性になり下記のスメアが見えました。
２菌種居ますが、皆さん、ちゃんと見えますか？血液培養だからと言って常に１つの菌とは限りませんよ・・・という眼でいつも見てくださいね。
×1000
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コメント
師範手前様
自信ありませんがー
ＭＲＳＡ疑いとレンサ球菌でしょうか？
投稿: 小町 | 2009年3月18日 (水) 21時32分
連鎖球菌 もう少し深い読み出来ませんか？
投稿: 師範手前 | 2009年3月19日 (木) 21時17分
師範手前様
腸球菌ですか？
深い読みですかーなかなか未熟者ですみません。
投稿: 小町 | 2009年3月20日 (金) 13時58分
第３回のGSSGが無事終わり帰宅中です。今日もインタラクティブに会が進みました。
ところで、腸球菌。良い読みですね。胆管炎の時に検出されることが多いと思います。セフェムを使うことの多い感染症なんで治療対象になるかはさておき迅速に報告する意義は高いと考えれます。お腹＝腸球菌と言う思考プロセスが働くようになるには時間掛からないと思います。ただ過信は禁物で慣れた時こそ基本に返り鑑別が必要ですね。足元掬われることも師範手前でもたま〜にあります。出てきたらB群溶連菌やったなんて事もあります。
投稿: 師範手前 | 2009年3月20日 (金) 18時49分
2種類ですかー
これからは、常に肝に命じて鏡検に望みます。
血液培養陽性になった場合全国学会で発表されていた方法を取り入れ翌日には同定感受性の報告ができ臨床医に感謝されています。
3000回転20分を3回滅菌水で血液を洗浄して浮遊液を作成する方法。
2種類だと間違った報告となりますのでやはり同時に分離平板を必ず確認ですね！
投稿: 小町 | 2009年3月20日 (金) 21時14分
当院でE.faeciumが血液培養から出た胆管炎は4年間で2例くらいです。でも重症の胆管炎はバンコマイシン＋ピペラシリン／タゾバクタム（時にメロペネム）ですね。ちなみに最高4菌種血液培養から出た事もあります。
投稿: 鴨川人 | 2009年3月20日 (金) 21時57分
鴨川人さま
抗菌薬の選択ですが、VCMは必須になるとありますがやはり腸球菌は外せないからでしょうか？他に狙いはありますか？過去に学会のセミナーで『腸球菌は良いでしょう。。。』と外科のかなりの大御所が話しされていたこともあり、必要かどうか、自分自身も理解不能です。確かに腸内細菌よりはビルレンスが弱いものが大半を占めているので理解出来ますが。ウエルシュ菌は元々ペニシリン、セフェム感受性ですしね。うちは過去5年間程度のデータをまとめましたが、AOSC（100例程度）で血液培養から腸球菌が出てきたのは25例程度でした。ほとんどが腸内細菌絡んだ複数菌だったように思います。予後はあまり良くなかったかと思います。
小町さま
＞2種類だと間違った報告となりますのでやはり同時に分離平板を必ず確認ですね！
の件ですが、基本的に感受性を実施する場合は単一菌であることが前提です。KB法で感受性する場合は単一かどうかの判断は可能ですが、MICパネルの場合は必ず接種菌が単一であったかどうかの確認を平板ですることが必要です。日本では単に省略されてルチンが進んでいる状況で、最悪、VCM耐性の黄色ブドウ球菌など返している危険性が多いかと思います。
直接感受性法はそれなりのメリットもありますが、デメリットもありますのでご注意下さい。あくまで感受性試験はin-directで行うのが原則になりますので。
投稿: 師範手前 | 2009年3月21日 (土) 19時17分
おっしゃるとおり、E.faeciumをカバーする目的です。結局、血液培養から出ていて、カバーしていなくてもドレナージが効いているとよくなっているようには見えるのですが・・・。でも他の部位の腹腔内感染などで腸球菌で膿瘍を作って難渋するケースもあり、無菌の部位から検出された場合はカバーするように意識しています。消化器内科でも「あのバンコマイシンしか効かない方の腸球菌がでた！」という感じで認識されています。
投稿: 鴨川人 | 2009年3月23日 (月) 08時20分