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2008年11月28日 (金)

膿胸② 治療経過のコメント

先日掲載した、膿胸の症例です。http://gram-stain-id.cocolog-nifty.com/blog/2008/11/post-4358.html

膿胸は直ぐに治れば良いのですが、膿胸になる患者の経過は、患者自身の状況によっても変わってきますよね。

排膿、手術、抗菌薬などの経過を経て21日目に提出された検体のスメアです。

DMのコントロール不良もあり、治りが悪いのと、微熱が継続しているので、気になるようです。ICTラウンドでも検討されましたが、スメアはこんなんです。培養をすると、初回と同じ結果になりますが、スメアは裏切りません。

主治医の不安を一掃させるために、スメアを見てもらいました。『菌が減っている!』・・・安心したようです。現在の治療が奏功している様子をスメアで見てもらえればと思い取った行動です。付加価値の高いコメントは勇気付ける薬でもあります。

微生物検査室はこのような事実を検証している場所です。興味ある方は是非訪問下さい。

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2008年11月27日 (木)

発育しないと思いますとコメント付けた

CAPDに関連する感染症は多いですが、感染が起きた場合の治療方針などきっちりと書いた物が少なく不安になることもあります。

PDの管理は患者任せになり、管理が悪ければ感染症を起こします。起きた場合は、PDの交換に加え、抗菌薬の洗浄などになりますが、感染対策をしている場合、『え?抗菌薬の洗浄?』と思うでしょう。

三フォードガイドにも書かれていますが、グラム陽性ならVCM、グラム陰性ならCAZの洗浄が第一選択になるのでしょう。

このスメアは、PD挿入患者が感染を起こし、腹腔内に膿瘍を作った症例です。排膿をしながら、VCMの局所投与で経過を見ていました。感染が治まりかけの頃、細菌検査、膿瘍が提出され、早速スメアを見ましたが、このような像です。

菌は居ますが、菌体の崩壊像も見られます。一部バイオフィルムも形成しているかもしれません。培養継続しますが、多分発育しないでしょう。休眠期のものかもしれませんので、抗菌薬を中止すると悪くなる感じです。  と報告しました。

VCM使用時は考えれる症例でしょう。スメアで見ると良く分かりますよね。

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2008年11月25日 (火)

いろいろあります

昔は、抗癌化学療法は無菌室で管理するものと思われていましたが、今はそうでは無く、外来で通院しながら管理する場合もあります。白血球数が1000個を切るような症例も稀ではありません。

先日、白血球が300個しか無い患者が、下肢の腫脹を訴え緊急入院されました。高熱もあり、血液培養を採取して、翌日陽性になりました。スメアを見た瞬間、菌を推定して主治医へ報告しました。フォーカスはここしか無く、どうやらこの菌の蜂窩織炎のようです。

会話の中で、主治医曰く『溶連菌やクロストリディウムといった、陽性菌を想定していましたが、グラム陰性桿菌ですか?珍しいでしょうか?』。返答は、『糖尿病や肝臓疾患の方などの場合は、グラム陰性桿菌も見られますよ』

不思議そうにしていました。『初期治療でCAZ+VCMで開始していますが、VCMは不要ですね?』と言って、OFFにしていました。ただ、高度好中球減少者です。CAZ単独で治癒出来るのでしょうか?治療経過も遅いはずです・・・。こういったときはアミノグリコシドの助けが必要と思い、併用を開始してもらう検討にしました。

また、気になったので、海産物の喫食歴と海に行ったかどうかお聞きしましたが、最初に診た研修医がはっきりと『なし』と記載していました。いつも変なことばかり聞いているので、思い出したのでしょうか?偉いなあと関心していました。

菌の形状から分かりますよね?

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2008年11月24日 (月)

人工呼吸器装着時に考えるスメア

前回、掲載した人工呼吸器装着者その①の件ですhttp://gram-stain-id.cocolog-nifty.com/blog/2008/11/post-dbe2.html)、あの菌は何か分かりましたでしょうか?

グラム陰性の短桿菌で、腸内細菌にしては色が少し薄い気がしますし、大腸菌にしては短いような・・・。

まずは、非発酵菌?と考えれるスメアではないでしょうか?インフルエンザ桿菌もこのような形状を示しますが、人工呼吸器を挿管後に発生した肺炎で、インフルエンザ菌はどうか?と思いますので、除外出来ます。

非発酵菌で、インフルエンザ菌に類似している菌で、人工呼吸器に関連したものと言えば、Acinetobacter が出てきませんか?S. maltophiliaも同じに見える場合が多いです。

Acinetobacterは、最近カルバペネム耐性菌の報告も増え、このようなスメアを見た時は、伝家の宝刀、カルバペネムも少し躊躇してしまいますよね。S. maltophiliaはカルバペネムが自然耐性(CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS,Jan. 1998, p. 57–80)ですので、カルバペネムを選択しにくいでしょう。

最近は、アシネトバクターの市中肺炎例の報告もあるので、何が何だか分からない状況です。でも、この場合はカルバペネムは感受性菌が多く、ローカルファクターの集積と解析は重要だということが良く分かりますよね。(Chest 2001;120;1072-1077)

こらは、アシネトバクターでした。目に焼き付けましょう。

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2008年11月21日 (金)

たまに発育しない菌を見かけますが

これは、他院から転院してきた患者の例です。

急性腎盂腎炎が発端になり、敗血症性ショック状態です。

血液培養を実施しましたが、陽性になり起炎菌が検出されるまで、早くて半日くらいかかります。また、抗菌薬で前投与されているような場合はその時間が延びたり、検出されない例も想定されます。

腎盂尿が採取され、スメアを見ました。下記に示します。

前投与の抗菌薬は当たっているのでしょうか?前投与の抗菌薬の種類が判らない場合もありますよね。

翌日培養では、Enterococcus faecalisのみ発育されました。

どう考えるのが良いでしょうか?

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2008年11月20日 (木)

セラチア

セラチア菌ってどうなんでしょう?

緑膿菌などと同じく免疫能が低下した患者から良く検出される菌ですよね。

Serratia marscecensなんかは、和名が『霊菌』と言い、死亡例の患者から良く検出されるという意味だと昔伺いました。

グラム染色の特徴はどんなんですか?と聞かれたら、どう説明しますか?

セラチアは、大腸菌より短く、肺炎桿菌より丸みを帯びた桿菌、インフルエンザ菌よりも染色性が良く、緑膿菌と大きさは同じ湾曲したものも見れますが染色性が良い。

などと表記出来ますよね。

これは、外来患者で発生したセラチア菌の腎盂腎炎例です。珍しいですが、瞬間セラチア?と思ったスメアです。

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2008年11月18日 (火)

院内肺炎は色々見えることが多いです

院内肺炎は色々見えることが多いです。

本当に市中肺炎に比べ、色々見えますし、グラム陰性桿菌の検出率が増えますよね。

こんなスメアを良く見ますが、推定起炎菌の報告やGeckler分類は必要なのでしょうかね?

いつも悩む瞬間です。

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2008年11月17日 (月)

子供の耳漏

耳漏のスメアをたまに見ますが、年齢は非常に重要な要素ですね。

小児の場合、成人や高齢者と違い、肺炎球菌やインフルエンザ菌が多く検出される傾向にあり、グラム染色で見つけるのは重要です。前述した二つの菌は発育しない可能性を秘めているのも一つの理由です。

もう一つ重要なのは、肺炎球菌はグラム陽性菌なので、判り易いですが、インフルエンザ菌は探すのが難しいので、しっかり見ないといけませんね。

どこにいるのか判りますか?

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2008年11月15日 (土)

貪食している様子

たまに講演をさせて貰っています。

良く質問に上がるのが、感染か保菌かどう判断するのですか?という質問というより、難しい疑問です。

難しいですが、プロでグラム染色を見ているのであれば見れるようになる事が必要でしょう。

先日見えた溶連菌の貪食像からですが、貪食の場合はピントの微調整をすることで細胞質に取り込まれた菌を判断出来ます。

見ても判らなければ、一度確実に貪食と思える像で確認下さい。

Pid1000_2 ピントが核と同位差

Pid1000_3 ピントが核より少し上

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2008年11月14日 (金)

見えると思わないと見えません 

先日、血液培養から溶連菌が出ました。いつもの如く、スメアで判断し原因の検索と予後の管理について考える時間がありました。

原因の検索で、下腹部痛を伴う所見があったためCTを撮ったのですが、原因が不明でした。どうしても気になるので、後日MRIを撮ったところ子宮内に膿瘍らしきものが見つかりました。抗菌薬(ペニシリン+CLDM)が奏功して、2日後の出来事です。

一応、経膣で子宮分泌物を採取してもらうとこのようなスメアでした。白血球も多く、しかも新鮮。炎症が沈静化していない像を認めたため、溶連菌を探しました。

抗菌薬入っているし、見えないだろ?と思うとこんなんも見えません。

見えなくても良いのか?ですが、見えて発育しないことも考えるべきことで、スメアで菌を発見するのは良いアクションと思っております。

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2008年11月13日 (木)

ICN研修生の授業の一コマから

先日は、ICNの卵に3回目の授業をする機会を頂きました。テーマは炎症マーカー、病原因子、迅速検査の範囲で、総合的に見て検査報告書の見方という大きなテーマについて話しました。

微生物検査の報告書から得られる情報は色々なアクションを起こせる要素を秘めています。

これは、授業の一コマです。グラム染色でMRSAを疑う場合に発生している(または発生が予測される)ものはどんなものがあるのか?とまとめました。

提出医は、想定している起炎菌のかどうかの検証であったり、治療の修正をしたりすることが出来ますし、看護師は予防策の拡大や対応なども出来ます。スメアの結果は早ければ早いほど、アウトカムが良好になると思われ、迅速なグラム染色の報告は大切だと思う瞬間です。

と、授業で言いました。慣れないことを言われたので混乱した方も居ると思いますが、どこでどんな結果が出てくるかのプロセスを公開することが目的でした。

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2008年11月12日 (水)

人工呼吸器装着者 その②

人工呼吸器装着者で問題にしないといけないのは、緑膿菌を代表としたブドウ糖非発酵菌でしょう。でも、この菌も多いですよね?

非発酵菌と大きく違うのが、この菌ですが、検出頻度が高い日数に違いが出るようです。(JAMA,2003,2588-2598)。以外に、挿管している日数が長くなれば多いように見受けれますが、はっきりと理解出来ていなかったのでしょうか。

菌が判れば、あとは耐性菌かどうかの判定です。グラム染色の判読は、次から次へと難題続きですね。そうそう、感染か保菌かも重要な判断になるのでしょうね。こんなん見えたらどうしましょう?

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2008年11月11日 (火)

人工呼吸器装着者 その①

人工呼吸器を装着者で肺炎を起こす菌の代表株と言いましょうか、このようなスメアを見つけた時、どこまで報告していますか?

グラム陰性菌?グラム陰性桿菌(球菌)?腸内細菌か非発行菌?ずばり菌名?

はっきり判れば良いと思いますが、ずばり言えますか?

肺炎だからと言って、CTRX?抗緑膿菌作用の抗菌薬?それともカルバペネム?

カルバペネムも万能でない場合も当然考えさせられるスメアになりませんか?肺炎の状態はどう説明しましょうか?

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2008年11月 9日 (日)

何歳まで範疇に入れて検査をすべきか迷います

当院では、尿の培養検査をする場合、依頼科と性別、年齢について必ず見るようにしています。やはり、問題なのはSTDを疑い検査の依頼があるからです。

STDを考えた場合は、培養検査が主体になるのでしょうか?また、遺伝子検査が主体になるのでしょうか?二つとも検査をした場合は、主たる検査法のみ算定となっているので、PCRの方のみの算定になります。

こういったスメアを探すのは基本的な技術というように思いますが、そもそも、本質的な疑問があり、尿で淋菌の検査をするのでしょうか?淋疾は尿道炎を起こす疾患であり、尿を材料とする場合は、排尿時に通過して一緒になって落ちてくる淋菌を検出してるのです。最も良いのは尿道分泌物でありますが、状況により採取が難しい場合もあろうかと思います。でも必要な検査の採取方法であるのは間違いありません。

じゃあ、尿を材料としてきた場合は、何歳の患者までSTDを引っ掛けようと思い検査をしなければならないのでしょうか?20-30歳であれば必要かな?と思うでしょうが、40歳ならどうしよう?50歳なら除外かな?と思うでしょう。皆さんは何歳まで考えますか?

一番良いのは、提出医にSTDのコメントを貰うのが良いのでしょうが。検査室は何でもしてくれているという希望を込めた検体もフォローが必要な場合もあるでしょうね。

でも、このスメアはキレイなので激写しました。患者はちなみにOver50歳です。

白血球も多いのですが、膀胱炎とも違うようです。

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2008年11月 7日 (金)

膿胸② 喀痰

昨日の膿胸ですが・・・ (必ず前日の像と比べてください)

その時の喀痰像と類似するのか?という疑問に当たります。

少し違うのですが、大方同じ像になっています。嚥下性肺炎⇒肺化膿症⇒膿胸の経路を辿って進行していく様子が判ります。

でも、痰の成分が多く見難いかな?と思うのですが。照合とかされていますか?

膿胸の由来をこのように証明するのは臨床的に不要なのでしょうか?と少し思いますが。必要なのでしょうか?悩むところです。

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2008年11月 6日 (木)

感染管理認定看護師(研修生)の実習

今年も、ICNの研修生の実習をお手伝いしています。今年で3年目になります。

授業も受け持っていますが、実習になると皆さん楽しそうにしています。

写真は、ぶどう球菌同定の第一段階で、カタラーゼ試験とコアグラーゼ試験を実施しているところです。ぶどう球菌はレンサ球菌と違い、カタラーゼ試験が陽性で、黄色ぶどう球菌はコアグラーゼ試験が陽性になります。

最初の分岐点なので、間違うとあらぬ方向に行きます。

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膿胸① 胸水

年に数回見かけるのが、このような胸水です。そう膿胸になります。

抗菌薬を何が適切なのか?というのがこれを見て思います。典型的なpolymicrobial patternです。

膿胸の文献を読み漁ると、β-ラクタマーゼ阻害剤配合ペニシリンの使用が多く書かれています。一方、サンフォードガイドはCTRXです。違いは?というと肺炎桿菌の存在です。少し処方例が違う文献などが多いです。確かに、肺炎桿菌の膿胸は多く経験します。糖尿病が基礎疾患、アルコール多飲者の場合など背景因子に左右されるところもあり、しっかりとしや情報共有がポイントになります。検体の臭いも情報の一つですよね。MicromonasやFingordiaは臭いですからね。

すべての菌に対して、コメントは不要で、当院では『当院は多菌種の検出と貪食あり』と横文字で判らない方用のコメント返しています。

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2008年11月 5日 (水)

同じ検査材料でも採る場所違えばスメアも変わる

先日吸引痰(嚥下性肺炎の患者)が来ました。良く見ると、スピッツの中で2層に分離しています。

上層には泡にまみれた痰のような唾液?下層にはどろっとした痰。洗浄をしようか考えましたが、上層は上手く捨てれると思い、捨てようとしました。

ふと考えたのですが、上層と下層の違いはしっかりとグラム染色で出るのか?と思い染め分けて見ました。予想通りの結果でした。

上層は扁平上皮の塊が多く見られますが、下層はバラけて見えます。つまり、喀出時(吸引時)に吸ってしまったものです。しっかりと膿の部分を採取しないとダメだと思う一瞬です。

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2008年11月 4日 (火)

じゃあ、結核菌は?

昨日は、非結核性抗酸菌の染色像を見せましたが、じゃあ、結核菌はどういった背景に見えるのでしょうか?気管支肺炎型?肺胞性肺炎型?

病気の経過としては、飛沫核が肺胞に到達して、肺胞性肺炎に見える場合もあると書かれていますが、気管支肺炎型に近い像に見えることが多いように思います。しかし、非結核性抗酸菌と少し像が違って見える気がします。

多くの抗酸菌塗抹を平行して見ていると何となく違うのかな?なんて感じます。

皆さんはどう感じますか?このスメアは菌は見えないと思いますよ。

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2008年11月 3日 (月)

非結核性抗酸菌もきれいに抜けます

結核菌は抜けて見えたり、僅かにグラム陽性に染まったり見えますが、非結核性抗酸菌はどうでしょうか?同じ抗酸菌なので、同じように見えるのでしょうか?

これは、非結核性抗酸菌でメジャーなMycobacterium aviumのグラム染色像です。結核菌とそう大差ないのですが、少し丸みがあり、大きく見えます。

これで鑑別は出来るの?というのは難しいと思います。背景は気管支肺炎型のようですね。

肺のレントゲン像は異なる場合もあり、鑑別には双方合わせて有効に使うのと、やっぱりPCRも必要になる場合も出てきますよね。慣れてくると抗酸菌染色でも判りますが。そこまでの達人になれますか?諦めず頑張りましょう。

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2008年11月 1日 (土)

ブランハメラは細気管支に感染しますよね

私自身、最近凝っているのは、肺炎の起炎菌別のパターン化です。

意外に類型別になるもんだと思います。臨床の先生は、胸部レントゲンを類型化していますので、グラム染色でも可能かどうか見てみました。

写真はブランハメラですが、これは気管支肺炎のパターンになります。

ん?どうしてか?って。少しフィブリン塊が少ないのがポイントでしょうか?

肺炎球菌らしきのは起炎菌になるのでしょうか?私の答えはコロナイズですが。

これも、今まとめて解析中です。次回の臨床微生物学会で報告したいと考えています。でもリジェクトされていたらどうしましょうか?結果が楽しみです。

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