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2008年10月23日 (木)

喘息?

喘息の悪化で痰が出ます。痰は菌検査出すときもありますか?

こんなグラム染色所見が得られました。

繊毛上皮と白血球が多数なので、『気管支肺炎疑いますか?』といつものようにコメント付けました。

プレラウンドのため、資料を片手にカルテ参照しに行くと、ただの喘息・・・。残念でした。

せっかくなので、グラム染色掲載します。気管支に炎症があるのは正解でしたが。

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コメント

はじめまして。私は名古屋にあるとある病院の2年目研修医です。このブログには半年前に出会いいろいろ勉強させてもらっています。僕も感染症が疑われる患者には積極的にグラム染色を行っています。肺炎ではグラム染色で菌を特定し抗生剤を使い分けています。各種細菌の画像を取り込み自作のパワーポイントとともに顕微鏡の横に貼って少しでもグラム染色する同僚・後輩の助けになるようにしています。そこで1つ質問なんですが緑膿菌と他のグラム陰性桿菌を見分けるポイントを教えていただけないでしょうか?自分の中ではE.coli,Klebsiellaはある程度見分けられるのですがそれ以外のGNRとなると自信がありません。

投稿: KEN | 2008年10月23日 (木) 22時25分

KENさま

北斗の拳に出てきそうな名前ですが、いずれは百烈拳をも打てる位の達人になりそうな勢いですね。後輩の指導のために自分でアトラスを作り保存しておくなんて素晴らしい活動だと思います。感染症に興味を抱くのもグラム染色がきっかけになる場合が多いと思いますので、しっかりと指導して上げてください。私も、本日初期研修医1年目の先生と少し固定について話する機会がありました。うちの研修医は興味ないのかな?と残念に思っていたのですが、嬉しい次第です。私のところが私の作成したアトラス本を2冊も置いています。結構ボロボロなのでみんな読んでいるのか、小便で塗れているのか?と思いながら見ています。

ところで、本題ですが、緑膿菌と肺炎桿菌は区別可能です。教科書的にいくと、緑膿菌は湾曲して見えますが、肺炎桿菌は真っ直ぐでややずんぐりと太いと思います。ムコイド形成の分も判ります。非教科書的に言いますと、自論になるかもしれませんが、緑膿菌、大腸菌や肺炎桿菌と比べ染色性が悪く薄いピンクから赤色に染まると思います。あとは症例と複合して観察すると結構当たりますよ。でも、尿の場合はプロテウスと非常に類似しているの鑑別が難しい場合があります。ご注意を。
非発酵菌でも緑膿菌とアシネトバクター、マルトフィリアとはまた違った様相と呈しますので慣れれば判ります。精進下さい。
少し昔にコメントしたものがありますので、ご参照下さい。
http://gram-stain-id.cocolog-nifty.com/blog/2007/04/post_9740.html

また、今後も頑張って下さい。名古屋は次は6月に行く予定です(前回も6月でした)。今週は岐阜にお邪魔しますが、検査技師対象になりますんで残念です。今後ともご愛顧下さい。

投稿: 師範手前 | 2008年10月23日 (木) 23時11分

 喘息の悪化の原因に、マイコプラズマが絡んでいたりしたら、このような感じで、細菌菌体は確認できずに、アクティブな白血球と気管支繊毛上皮が脱落してくることもありえるのではないかと思いますが、この方はそのような状態ではなかったのですね。
 マイコプラズマの場合、マイコプラズマ肺炎よりもマイコプラズマ気管支炎やマイコプラズマ咽頭炎が実は結構多い、ということを読んだことがありますが、そのような場合、たいした熱も出ないままのこともあると思います。CRPや白血球もさほど上がらないでしょうから、このような場合、どうやって判断するのでしょうね。マイコプラズマのイムノカードなどで判断になるのでしょうか?そんなことを考えていると、このような繊毛上皮が脱落してきた所見を見ると、CAMを使ってしまいそうな自分がいます。
 師範手前様は、どのように考えられますか?

投稿: 三省 | 2008年10月24日 (金) 21時44分

本症例のような所見が確認された場合は、マイコプラズマ?とコメントするようにしています。同じ気管支肺炎であるインフルエンザ菌であれば抗菌薬投与前の症例であれば高頻度に菌が見えるからです。結局ステロイド投与で軽快することもありますが、マイコプラズマ抗体が陽性になることもあります。
グラム染色では限界なのでしょう。胸部レ線とにらめっこして、結論を出すのが良いような気がします。
喘息であれば結晶や粘液なども探しますが、いつも見えないことがあります。
最初からマイコプラズマ肺炎を疑っていない症例で、このようなスメアが見れた場合は、抗体価のバックオーダーしてもらうことも多いですが。抗体価の感度が今一なのでね。ステロイドを少し使い、マクロライドはその次になるんでしょうが、マイコプラズマを疑う場合はマクロライドになるんでしょう。
アクティブな白血球多数と繊毛上皮の剥離=マイコプラズマを疑うことは重要と考えていますが。特にグラム染色で染まらないので、背景確認は重要でしょう。

投稿: 師範手前 | 2008年10月24日 (金) 22時23分

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