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2008年10月31日 (金)

夜間の呼び出し

検体管理加算Ⅲの追加により、グラム染色を実施されている施設は増えたと思います。細菌検査室のある施設は良いでしょうが、無い施設で新たにすることになった所では、指導者不足もそうですが悩むことが多いでしょう。特に細菌性髄膜炎がきた場合などはどうでしょうか?グラム陽性菌ならわかり易いですが、陰性菌は本当に判り難いですよね。

先日、当直者から呼び出しありました。細菌性髄膜炎が来たとのことです。グラム染色をすることになりますが、他の一般検査なども必要ですし、グラム染色も慣れない方だったのもあり、確認+迅速検査のため緊急出動になりました。

直ぐに菌は見つかるかな?と思いましたが、意外に居ない。主治医に聞くとやはりCPPN-PIの内服歴が・・・。明らかな好中球多数もあり、くまなく探すとチラホラありました。

抗菌薬の投与後であればグラム染色の感度は20%程度に下がります。染色も含めて検出が難しくなります。ヒヤッとする一瞬でもあります。

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グラム陰性菌」カテゴリの記事

コメント

名古屋の某病院の2年目研修医のKENと申します。
先日はじめて投稿させていただきました。
投稿するときは興奮と不安でどきどきでした^^。
僕もグラム染色にかなりの信頼を寄せているのでもっと自分のスキルを磨こうと思いこの道場に入門いたしました。ほやほやの白帯の私ですが皆様どうかよろしくお願いいたします。

私も髄膜炎を疑い髄液検査をした症例では全例グラム染色をしております。検出率を上げるため髄液一般で遠心した沈殿部分を少しもらい染色しております。細菌性髄膜炎は2例経験があり起炎菌はS.aureus、S.pneumoniaでした。
×100倍では白血球もかなり多く意識障害は必発かと思われます。×1000倍では所々にグラム陰性桿菌と思われる菌体が見られます。やや小型で多型性がありH.influenzaかな?と思いました。

投稿: KEN | 2008年11月 1日 (土) 01時35分

KENさま

>僕もグラム染色にかなりの信頼を寄せているのでもっと自分のスキルを磨こうと思いこの道場に入門いたしました。ほやほやの白帯の私ですが皆様どうかよろしくお願いいたします。

この道場の門を叩くかたは沢山いらっしゃいます。最近では、1日900人くらいして見ているようです。帯の色が変わって行って欲しいと思いますが、染色を見ている時、患者さまの相談を受けた時に感じる『嫌な予感』という第6感を養うのも大切です。磨いてください。

今回はインフルエンザ菌で正解になります。小型の球桿菌ですので、髄液から出た場合はわかりやすいですよね。
ただ、髄液としか見ていると外れる場合もあります。脳外科の術後の髄液でこのような像を見たときはインフルエンザ菌?と思わないでしょうし(アシネトバクターやマルトフィリアを考えます)。患者背景に左右されることが多いです。
また、私自身、インフルエンザ菌と鑑別が出来ないと思っている菌はPasteurellaです。でも、ペットなどの情報があれば少し意識に持ってスメアを見ることが必要です。

起炎菌の傾向を考え、グラム染色を見ていくのが大切です。

本日連休のため検体処理です。どんなスメアが見れるか楽しみです。

投稿: 師範手前 | 2008年11月 1日 (土) 12時15分

happy01はじめまして。
名古屋の某病院細菌検査室で勤めております。
細菌性髄膜炎はそんなに数はありませんが、
10月頃に小児の細菌性髄膜炎があり、年齢から考えると
(2から3歳の男児)、Hiかな~。
大至急の依頼で、とにかく遠心前の真っ白な髄液を染色しました。
ところどころ、ピンクの丸い形のものはありましたが、それがHiかどうかはっきりせず、臨床には起因菌確定は培養待ちとなりました。翌日、やはりHiでした。
今回のグラム染色の写真を見ましても、私にはどこにHiがと思うのですが、どれがHiか教えていただけませんか。

投稿: のし | 2008年11月17日 (月) 00時28分

のしさま

Hiは1000倍の左中央やや下のフィブリンにくっついた菌です。陰性の短桿菌です。分かりませんか?

投稿: 師範手前 | 2008年11月17日 (月) 17時03分

coldsweats01
お返事ありがとうございます。
少し青くみえますが、形は確かに短桿菌ですね。
他にも見えますか?
中央上の多形核球の左上にもピンクの短桿菌
かと思うものは、違いますか?

当院でのグラム染色では、そのような感じのはっきり
しない所見でした。

投稿: のし | 2008年11月20日 (木) 23時02分

のしさま

それはフィブリンと思われます。

投稿: 師範手前 | 2008年11月21日 (金) 19時01分

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