« 2008年9月 | トップページ | 2008年11月 »

2008年10月31日 (金)

夜間の呼び出し

検体管理加算Ⅲの追加により、グラム染色を実施されている施設は増えたと思います。細菌検査室のある施設は良いでしょうが、無い施設で新たにすることになった所では、指導者不足もそうですが悩むことが多いでしょう。特に細菌性髄膜炎がきた場合などはどうでしょうか?グラム陽性菌ならわかり易いですが、陰性菌は本当に判り難いですよね。

先日、当直者から呼び出しありました。細菌性髄膜炎が来たとのことです。グラム染色をすることになりますが、他の一般検査なども必要ですし、グラム染色も慣れない方だったのもあり、確認+迅速検査のため緊急出動になりました。

直ぐに菌は見つかるかな?と思いましたが、意外に居ない。主治医に聞くとやはりCPPN-PIの内服歴が・・・。明らかな好中球多数もあり、くまなく探すとチラホラありました。

抗菌薬の投与後であればグラム染色の感度は20%程度に下がります。染色も含めて検出が難しくなります。ヒヤッとする一瞬でもあります。

100 ×100

600_2 ×1000

| | コメント (6)

2008年10月30日 (木)

画像が大きくなりました

大きくなったついでに、見せたいと思います。

先日珍しい症例がありました。血液培養なのですが、2菌種の検出です。

患者は大きな尿路感染症を疑い来院されました。発熱も主訴としてあったので、何はともあれ血液培養実施です。2セットちゃんと来ていました。

見るとこんなんです。変ですよね?何を聞きましょうか?

塗抹報告時に追加で聞くことありますか?考えることありますか?

余談ですが、写真を大きくする技を取得しました。これもスキルアップでしょうか?

G600 ×1000

| | コメント (2)

2008年10月28日 (火)

溶レン菌は紅い?

講演があれば、いつも言う内容です。先日の学会でも、当院の発表者がその話を含めて鑑別出来た症例を話しました。

検査室からの情報もそうですが、ICT活動を通じて、検出時に何も無いが、これから予測される病態などを検討出来る内容も多いかと思います。迅速に溶レン菌と判ることはやはり良いのかと思います。

さて、溶レン菌が紅い?というのは、今年に入り正答率100%が証明しています。

脱色し過ぎ?と思いながら、脱色時間を短縮してみました。やはり同様です。

M蛋白産生菌は紅く染まるようです。今調査中です。結果はまた報告します。

証明されていない内容ですんので、個人の感性であるのかも知れません。臨床活用される場合はご注意し、各自検討して用いて下さい。

A6002_3 ×1000(通常の脱色時間)

A1000_3 ×1000(脱色短め)

| | コメント (2)

第15回中部地区微生物宿泊研修会参加者へ朗報?

先日は皆様お疲れ様でした。

今回は受講生への距離が遠くて・・・いつも積極的に当てている方式は取れず残念でした。でも、皆さんの眼が輝いているように見えました。良かったのかなと思います。また、ナイトセミナーをもっと続けてお話したかったです。

日常抱えているグラム染色への熱意や疑問を解消出来る場は本当に楽しいと思っています。私とて判らないことが多いですが、グラム染色が本来持っているポテンシャルを使いこなせるだけの準備も必要かと思います。そういった意味で、私の思い、研究内容の少しをお話させて頂きました。賛否両論あったかと思いますが、今後とも宜しくお願いします。

あと、当日の資料ですが手違いで古いものを提供させて頂きました。非常にご無礼で申し訳ありませんので、当日のプレゼンファイルで提供出来る部分は下記のアドレスからダウンロード可能にしました。

申し訳ありませんが、参加された方のみ限定でご参照出来るようにしました。(有効期限7日間)

必要な方はダウンロード下さい。パスワード管理になりますので、当日の資料にパスワードのヒントが記入されていると思います。それを入力し展開下さい。

http://firestorage.jp/download/e9ce5dd28613b26c39c23ebac55abf937c4b86b7

パスワードは、「私の宿泊した部屋の番号に記載されている4文字」になります。参加された方のみ特別にしたいのでご配慮下さい。

| | コメント (0)

2008年10月25日 (土)

近隣の施設から送られてきたものですが

70歳代の方です。無職で特になにもありません。

突然の発熱とショックで緊急入院・・・。既往はなく、昨日から尿が減ったくらいです。皮膚の異常所見もなく、風邪も引いていないとのこと。

おかしい・・・と思い、ペット飼ってませんか?と聞くと。野良猫に噛まれましたとのこと

どうでしょう?

培養はオキシダーゼとカタラーゼが陽性です。(検査していると分かりますが、培養の成績なくても予測可能ですよ)

6002 ×1000

| | コメント (7)

2008年10月24日 (金)

土曜は中部地区の微生物検査研修会です

今週は中部地区の微生物検査研修会にお世話になります。

グラム染色の講義(講演)は良くさせて頂ける機会が増えてきましたが、今回は新人からベテランまでうなづく講義内容にしています。

幅広い受講生の目から鱗を剥がすのは大変でしょうが、またご意見下さい。

これは、尿閉がある患者のスメアです。微熱もありますが、起炎菌として良いのか迷いますよね。

Photo ×1000

| | コメント (4)

2008年10月23日 (木)

喘息?

喘息の悪化で痰が出ます。痰は菌検査出すときもありますか?

こんなグラム染色所見が得られました。

繊毛上皮と白血球が多数なので、『気管支肺炎疑いますか?』といつものようにコメント付けました。

プレラウンドのため、資料を片手にカルテ参照しに行くと、ただの喘息・・・。残念でした。

せっかくなので、グラム染色掲載します。気管支に炎症があるのは正解でしたが。

200 ×200

400 ×400

| | コメント (4)

2008年10月20日 (月)

バルーン尿 その2 の続き・・・(解説)

先日のグラム染色ですが・・・

あれくらい情報があれば、この菌かな?って予測付きますよね。ラウンドは非常に大きな収穫が得られる場合もありますし、ファインプレイも出来る場でもあります。

あの状況では、CEZ耐性菌が出やすい環境ですので、獲得耐性の菌か自然耐性の菌かどちらかに的を当て、グラム染色像を見る必要があるでしょう。

ESBL、緑膿菌、エンテロバクター、MRSA、腸球菌・・・

グラム陽性菌か陰性菌かで大きく変わりますよね。グラム染色は非常に大切だと分かります。グラム陰性菌の場合は、緑膿菌かどうかが大切で、判別出来ればしたいところです。

培養をすると、翌日こんな現象が・・・。

グラム染色と培養を合わせると面白い結果が分かりますよね。

当院が、電子カルテなら載せたいと思います。(未だです)

2 

| | コメント (0)

2008年10月19日 (日)

バルーン尿 その2

先日、ラウンド時に看護師さんから『昨日急な発熱があった患者が居ました』と、有熱サーベイランスの一環で情報を頂きました。初期研修医が観察していましたので、状況を聞こうと思い電話しようとしたら、前から偶然やってきました。鴨葱です。

丁度、カルテを眺めながら状況を確認していましたら2日前に尿バルンが不要になったので抜去したとのこと。バルンは1ヶ月も留置していたのですが、患者のADLが上がったとのことで抜去になりました。1週間前に、足の潰瘍部分の発赤が大きくなり、膿汁を検査したところMSSAが検出。CEZを投与中に起こった出来事でした。

熱型は典型的なスパイク熱、血液培養は陰性で、肺もクリア。backpainは聞けず、腹壁の圧痛はなし。熱源は尿?と焦点を絞り、抗菌薬の追加投与の検討になりました。

一応、その研修医も疑っていたようですが、。尿は一般検査も出していないため、一般検査と細菌検査に出してもらうように指導しました。

グラム染色は早いので、『1時間待ってくれれば何かコメントします』と返事しました。

見た像はこんなんです。どう考えますか?

グラム染色は必要でしょうか?

Pipc6001 ×1000

| | コメント (1)

2008年10月18日 (土)

焦点がボケると診断も出来ません

顕微鏡の実習指導をしていて問題なのが、顕微鏡の焦点を合わせるといった初期の問題です。ピントボケは、もう顕微鏡検査をする以前の問題です。難しい人は、細菌検査室へ行って指導して貰いましょう。

話は少し変わりますが、糞便の直接スメアで唯一と言って良いほど判る菌にキャンピロバクターがあります。キャンピロバクターは大腸に感染するため、下腹部痛が多く見られます。また、鶏肉の飲食歴もあり、臨床背景を聞くと良く判ります。微熱ですが、人によっては酷くなり、サルモネラとの鑑別が重要になると思います。抗菌薬もマクロライドが第一選択になり、キノロンは耐性のものが多く、サルモネラと大きく変わります。

じゃあ、キャンピロバクターは普通に見れるの?と思われますが、私のコツを少しお教えしましょう。

キャンピロバクターの便の性状は粘血便です。マーブル状に鮮血が混じり、苺のコンフィチュールのようにも思えます。まずは、便の性状。

次に、キャンピロバクターの探し方ですが、粘性の多い場所に集塊となって確認されることが多いので、白血球が散在しているところより、粘性で固まりのある部分を探しましょう。中にウヨウヨと泳いでいるかのようなキャンピロバクターが見れることが多いですよ。結構塊を作るので、集中的に探してください。無ければ、周囲を探して下さい。

この像は典型的なものです。ピントがボケると、あるものも探せませんよ。

100 ×100

600_4 ×1000

1000 ×拡大

| | コメント (0)

2008年10月17日 (金)

真菌見えました

耳漏から菌が見えました。大型です。

大きすぎるため、グラム陽性桿菌の一般細菌と間違える方は居ないとは思いますが、これくらい大きいと真菌になります。

直接スメアで見た感じと、培養集落から染めたものは少し違って見えました。ほほ~!とおもったので同時に掲載します。

耳からも出るんだと思いました。

600_2 ×1000(直接)

600_3 ×1000(培養から)

| | コメント (0)

2008年10月16日 (木)

グラム染色で溶連菌は判る!!!

たまに呼ばれる講演会の中でも言いますが、日ごろからグラム染色を見ている方は、菌の形状など気にしながら見ているため、特徴のある菌の形状は頭にインプットされています。頭の中では書類整理が進まないのもあり、講演で菌の鑑別は出来る!と言うと、凄いと思われるようです。それは違うと感じてます。

皆さんは潜在している能力を発揮出来ないでいるだけだと思っています。

(今週、近畿学会ありますが、当院からはそういった内容について演題出す予定です。)

これは、先日見えた血液培養陽性ボトルからのグラム染色です。患者背景も見ず、ずばり正解した症例です。

たまに来る腕試しです。がんばりましょう。

少し拡大の像も用意しているので、見やすくなったと思います。

Gsb600 ×1000

Gsb1000 ×拡大図

| | コメント (4)

2008年10月15日 (水)

菌が生えるか生えないか?

提出医の殆どは、培養を出せば菌が発育し、分離同定感受性が可能と思われている可能性があります。

培養は、人工的に人体に似せた環境で、だましだまし、菌に発育させ分離するものです。Pneumocystisは発育しないと知ってる方は多いと思いますが、普通の細菌も似たようなものはあります。

肺炎で言うと、肺炎球菌は全て発育する訳ではありません。彼らは、自己融解酵素たる便利なものを持ち、菌が増殖するにつれ、菌を融解していきます。何が良い条件かどうか判りませんが、自分自身に新陳代謝を活発に持たせ、病原性を高めているのでしょうか?

先日、こんなスメアを確認しました。

肺炎球菌の菌血症です。小児の眼瞼が腫れているという情報を貰いました。眼窩の蜂窩織炎です。多いのが、溶連菌やぶどう球菌でしょうが、小児にはインフルエンザ菌とともに発生する病気です。中々眼瞼の部分の膿瘍は採れないので、血液培養は有用な情報をもたらせてくれます。耳や副鼻腔の状況も確認が必要ですね。

グラム染色を良く見ると、しっかりとグラム陽性に染まった双球菌と回りに、グラム陰性に染まったゴミみたいなものがたくさん見えると思います。そのゴミのようなものが、肺炎球菌で自己融解後のものです。良く見ると双球菌だったと思わせる像です。特に血液培養では急速に菌が増殖するため、陽性ですが、菌が確認(分離)出来ず、???と困ることがたまにあります。

そういう時の最終手段は遺伝子検査になります。lytAという自己融解酵素の遺伝子を検索すると判ります。http://gram-stain-id.cocolog-nifty.com/blog/2007/10/post_13c5.html

こういった像を見逃していませんか?

600

| | コメント (0)

2008年10月14日 (火)

これは、ほんまもんのブドウ球菌です

先日のは、アーチファクトをどう見るかで、ブドウ球菌と紛らわしいものをお見せしました。(写真が小さくなり、見難いと思いますが)

今回は、ブドウ球菌です。

腹壁に出来たMRSA膿瘍に対してVCMによる治療を開始しています。腹壁は、腹腔内との交通を持ち、腹水も貯留しています。LZDも考えたいところですが、除水も必要で、なかなか600mgのキットは使いにくいということで、VCMを投与しています。投与後7日目の腹水を採取して来ました。写真に掲載します。

膿瘍形成がありますので、親水性の抗菌薬であるVCMは限界があると思い、2日目からはICTと協議してRFPの追加をしました。RFPは感受性でした。

写真見れば判りますが、菌はやや小型から中型のものがあり、初めて見ると違う菌のように感じますが、VCMの作用で細胞壁が薄くなっているものが多数を占めます。

=(イコール) 培養陰性の可能性が高い

と判断出来ます。でも、菌が多数見えている状況より、

①菌の分裂が少ないが菌は生きている(培養では発育しないことも考えられる)。

②バイオフィルムなど形成して、今は活動期ではない状況を示唆している

以上のことより、細胞分裂が活発な時期に作用するような、細胞壁合成阻害剤はどこまで有効なのか?と思われます。こういった場合は、蛋白合成阻害などの別の抗菌薬のコンビネーションも必要になってくるのでしょう。もともと内科的な処置では限界があるのも、こういった現象から確認出来ますよね。

追伸:最近の写真が小さいのは、vista用にしているのではないでしょうか?vistaなら右下のサイズ変更で、少しは改善しますが・・・。まだ返信待ちです。

Capdvcm6002 ×1000

| | コメント (0)

2008年10月12日 (日)

アーチファクト ブドウ球菌?

アーチファクトは菌の存在を見るときに、本当に嫌な存在です。

結晶成分なら良いですが、染色液のシミのようなポイント状のものはブドウ球菌と間違えそうになりますね。

厚く塗っている部分は、良く見られますので注意です。

ポイントは、少し浮いたような所見で、貪食も見られず(保菌の場合の判定はもっと難しくなります)、まばらに一部分だけ見られることです。菌を探す時は、その部分は外して探していきましょう。そういった部分で『これ菌?違う?』などとしている時間はもったないので。

600_2 ×1000

| | コメント (6)

2008年10月10日 (金)

膀胱ろう

たまにあるのが、膀胱ろうがある患者で、腎盂腎炎を起こしているので尿から何か出ていない?と言われます。

一応スメアを見せますが何を考えましょう?

たまに外れますが、皆さんのお考えの通りで大体当たります。自身を持って報告しましょう。

6002 ×1000

| | コメント (7)

2008年10月 9日 (木)

院内肺炎のガイドライン

成人院内肺炎のガイドラインのポケット版(青)が、各メーカーさんから配布されているかと思います。院内肺炎の類型(重症度)に合わせて、使用が推奨される抗菌薬も掲載されています。

興味のある方はくまなく読んでいるんでしょうが、中々読まれていない(当院だけ?)ことが多いように思います。

写真は、担癌患者のターミナルで肺炎を合併している例です。入退院を繰り返し、今回呼吸困難もあったため緊急入院になりました。夜間のため、救急で診察されました。初期治療の抗菌薬は誤嚥ということでABPC/SBTが選択されており、翌日、ICTに初期抗菌薬の選択について相談がありました。

夜間に採取されていた痰を見て、後でコメントしますと言いました。

どういうアドバイスが適当でしょうか?

100 ×100

600 ×1000

| | コメント (1)

2008年10月 8日 (水)

こんな症例の解説

喘息症状があり、気管支鏡で潰瘍・・・・気管支結核を疑いますかね。気管支結核は、肺のレントゲン所見で写らないことが知られ、喉頭結核などとともに、院内感染対策には非常に厄介ものです。

チールネルゼン染色をすれば良く分かりますが、グラム染色でも十分に疑う所見は撮れます。

グラム陽性ですが、脂質が多いため陽性に染まりにくく、顆粒状に染まったりやガラスの短冊状に見えます。絞りを上下に合わせるとこのように、陽性に見えたり、ガラスに見えたりします。面白い画像なので掲載します。芸術的ですね。ご堪能あれ。

また、結核に特有の組織球が沢山見える所見もありますので、こういった場合は結核も疑うのが良いかもしれません。

1 ×200

2_2 ×1000

| | コメント (4)

2008年10月 6日 (月)

これは痰?

たまに吸引痰として、気管切開口から採取した膿か痰か分からない材料があります。

気管切開口付近にろう口がある場合は、その膿瘍が痰のように思え、吸引痰として提出して来られる場合があります。さて、痰でしょうか?疑問が過ぎります。そういった場合は採取の条件を確認するか、ICTのラウンド時にしっかりと採取条件を確認することをお勧めします。

気付く点はいくつもあるかと思いますが、グラム染色では古い白血球の集塊のようなベターってしたものが採取されてきます。こんな風に見えます。

ブドウ球菌が見えたり、培養で発育したりしても肺炎の起炎菌かどうか判断出来ますか?スメアは全てをあばきます。実に面白い。

ところで”容疑者χの献身公開” yougisha-x.com

になりましたね。面白そうなので早く見たいですね。

200_2 ×100

600_2 ×1000

| | コメント (6)

2008年10月 3日 (金)

先行投与過ぎると舵が取れません

開業医からの紹介患者で多いのがこんな症例では無いでしょうか?

5歳、男児。発熱が主訴で、翌日右関節痛です。さらに翌日、関節周囲が腫れ、可動域にも障害が・・・・。

紹介があり、早速関節液を採取して、細菌検査室に「分かることを教えてくれ」と。

まず、5歳なので、偽通風や通風はなどは無いでしょうと推測出来ますね。おおよそ推測される菌は、ブドウ球菌で、グラム陽性球菌を中心に探すと思います。

ブドウ球菌以外で気をつけたいのが、溶連菌で、小児なのでやはりインフルエンザ菌は外せないところです。インフルエンザ菌?と言われなければ忘れるところでしょう。

みましたところ、こんな像です。

白血球や組織球は沢山ありますが、探せど菌が見えません。気付く点は、そうです。抗菌薬が既に投与されているかどうかです。既に、近医を受診していますので、当然抗菌薬が入っているかどうかの確認が必要です。

確認すると、やはり「投与あり・・・」。『塗抹は見えませんが、明らかな炎症像を認めます。抗菌薬の前投与があれば、塗抹が陰性化することが多く、あとは培養待ちです。でも分離出来るかどうか分かりませんが、市中で投与される抗菌薬で、菌が消失していることから、MRSAなどの耐性菌の確率は低いと思います。』

出来れば、風邪の前駆症状や既往、家族の職業(医療従事者ではないかどうかなど)を聞いてみたいところです。でも、整形外科が担当になろうかと思いますが、風邪には結びつかないことが多いかと思います。本当に、聞いてみたいところでもあります。

スメア掲載しますが、皆さんの施設ではどういうコメントしますか?

ちなみに、サンフォードガイドには非淋菌性関節炎の場合は、関節液のグラム染色を見てから抗菌薬を選択と記載されています。全く、その通りとこういった時にすごく思います。

200 ×200

400_2 ×400

| | コメント (0)

2008年10月 2日 (木)

こんな症例

先日、こんな依頼がありました。

喘息患者で、気管支炎の疑いがあり、気管支鏡検査をしましたところ、潰瘍が見つかりました。

塗抹を至急でという依頼で見ました。こんなんです。

おそらく呼吸器科の医師の場合は臨床症状から判断出来ますが、検査室でこういう依頼の場合はどういった菌を目的とするのか、ハテサテ?でしょう。

どう推測しますか?答えは後日発表します。

400 ×400

600 ×1000

| | コメント (2)

2008年10月 1日 (水)

肝膿瘍ですの解説とグラム染色の視点

またまた解説です。

先日の「肝膿瘍です」の解説というより、膿瘍などの細胞成分が非常に多い場合のグラム染色の見方です。

細胞が多すぎる場所では、染色性が落ちることや、グラム陰性菌のようなコントラストがはっきりしない菌の見落としが多くなる危険性があります。

逆に細胞が少ない場所は、菌も少なくなっている可能性もあります。

じゃあ、どの辺から確認していくと良いのでしょうか?と疑問を持たれている方は多いと思います。

私は、細胞が濃くなるところと薄くなるところの境界線を先ず見て菌を探します。無ければ薄い部分をくまなく探し、無ければ濃い部分を注意深く探します。

最初から、濃い部分を探していませんか?膿瘍の場合は、本当に見落とししますよ。(ただし、喀痰の場合は少し違いますが、基本的に同じです。)

Photo_3

| | コメント (0)

« 2008年9月 | トップページ | 2008年11月 »