« 何種類見えますか? | トップページ | またまた、カテ感染 »

2008年7月21日 (月)

カテーテル先端のスメア

血液培養を培養前に塗抹で見れるの?と思っている方はいらっしゃいますか?細菌検査は何でも出したら、塗抹⇒培養⇒同定・感受性という風には行きません。

血液などは非常に検出数が少なく、そのまま見ても見える場合は非常にシビアなレアケースになります。

カテーテルもそうですが、一部フィブリンなどが付着している場合など見える場合が多いです。

これは、ICTのラウンド中に看護師さんから問題定義のあった症例を介入したというケースです。『抗生剤を投与していますが、改善がなく主治医も少し心配している・・・』という報告です。医師からICTへ直接コンサルトある場合は良いですが、ない場合には、患者のケアに当たっている看護師さんからの情報は、非常に頼りになります。

カテ感染を疑い、血液培養採取とカテ抜去をしてもらい、カテ先端を少しの生食でフラッシュして、沈渣をそのままスメアにしましたところ、このような像が。抜いて良かったと思う瞬間です。次の日血液培養も陽性になりました。スメアから菌の同定出来れば、その日のうちに以後の対応を考えれます。今回はカテも抜去したため良かった行動ですが、血液培養のスメアを見て、絶対抜くかどうかの判断も出来るかもしれません。

菌の同定がスメアで出来るのは素晴らしいですが、このように患者さんの背景を知ることが重要になることが多いです。

さて、菌名判りますか?

Cv カテーテル先端 ×400

Photo 血液培養×400

|

« 何種類見えますか? | トップページ | またまた、カテ感染 »

グラム陽性菌」カテゴリの記事

コメント

カテ先からGPCということでやはりCNS、S.aureusを疑います。それ以上はカテ先の染色では貪食像しか見られないため、はっきりとしたことは言えないのではないかと思います。血培の染色でも・・・はっきりしません。

それにしても、カテ先をフラッシュしてグラム染色という方法があるとは知りませんでした!!
カテ培養の依頼があったケースで、生食フラッシュ⇒グラム染色をしようかなと判断する基準は何かあるのでしょうか?あれば是非ご教示ください。
それとフラッシュ後、カテ先自体を培養にかけなければならないと思うのですが、フラッシュ自体はカテ内腔だけで外側には影響ないので、培養自体にも影響は無いと考えてよろしいのでしょうか?

質問だらけで申し訳ありません。

投稿: highgear | 2008年7月21日 (月) 18時31分

highgearさま、鋭い質問ありがとうございます。早速コメント入っていたので、ビックリです。
知らない方のために…、普通はロールプレート法と言う寒天培地上でカテ先を転がし、次の日に発育してくる集落の数を数えます。15個以上の発育で感染を疑います。
でも、そんな事言ってられないかもしれないので、ロールプレートして直ぐにスピッツに滅菌生食を入れて攪拌したあと遠心してsegementをグラム染色します。外壁か内腔かの特定出来ませんが菌が見えますよ。ただコンタミかどうかの判定は難しく、臨床的に強く疑われる場合には有効と考えてます。Cleri法の変法みたいなものです

投稿: 師範手前 | 2008年7月21日 (月) 22時02分

師範手前さま highgear さま、暑い日が続きそうです。
倉敷は夕立さえなく、水不足が心配です。

さて、カテーテル先端のスメア
カテーテル関連感染を疑い、検体としてカテーテル先端そのものが提出されます。
抜去後のカテーテル培養の評価は難しく、悩むこともあり、MIKIの方法(ロールプレート法)だけでは、コンタミを結果として扱い。臨床の混乱を招く恐れもあるように思います。

さて、昨年の院内感染対策の会議で、カテーテル関連感染症カテ感染を疑う場合の検体の採取方法を提案しました。

カテーテル内を通過させて採血した検体と、時を空けずに静脈から採取した検体を同時に培養するのが基本で、これら2つの方法で採血された血液培養から、同じ菌種(菌名と感受性結果)が分離されることの重要性を話しました。

しかし、現実は今まで通りの抜去後カテーテルをそのままタッパに入れて提出されているのが現状です。
抜去後カテーテルを少量の滅菌生食で洗い、スメアを見ると結構皮膚常在菌など見られる事多いですね。

まあ、抜去したカテーテルで菌陽性(トマツでも)、抜去したら炎症反応速やかに消失又は改善、であれば臨床的にあまり困ることもないのでしょうけど。

投稿: 倉敷太郎 | 2008年7月22日 (火) 11時28分

一応、カテ感染の面白い文献はここに記載されていますよ。
http://idconference.cocolog-nifty.com/idconference/2007/10/post_8dbf.html

投稿: 師範手前 | 2008年7月22日 (火) 18時52分

カテーテル先端からのグラム染色から貪食像が明瞭なグラム陽性球菌、多分、CNSかS.aureusと思われます。

また、血液培養で見られているグラム陽性球菌は、その不規則なcluster配列から同じく、CNSなど推定します。

投稿: 倉敷太郎 | 2008年7月23日 (水) 11時51分

師範手前様、倉敷太郎様、懇切丁寧なコメントありがとうございます。大変勉強になりました。

投稿: highgear | 2008年7月24日 (木) 22時06分

倉敷太郎 さま・・・
すいません、これはS. aureusになります。カテ先のスメアは分かりにくいのですが、血液培養はクラスター形成していますが、菌が確認するとこにいけば、以外に小さいのがわかりませんか?CNSで感染の場合は良く人工物が問題となり、バイオフィルム形成をしますので、クラスター状に見えます。クラスター=CNSは黄金律ではないような気がしますが、どうでしょうか?

投稿: 師範手前 | 2008年7月25日 (金) 21時18分

師範手前さま

わかりました、前からそこのとこ興味あったのですが、S. aureus
とCNS,カテ先からの検出率どちらが多いのでしょうか。
当院ではCNSが多いように思います。

バイオフュルム形成のS. aureusなら、MSSAなのでしょうか。

投稿: 倉敷太郎 | 2008年7月26日 (土) 10時48分

バイオフィルムに関しては、ぶどう球菌は菌種に関わらず産生しますので、特にこれっていうことはないようです。CNSは病原性が低いので、サイレントに進むんじゃないですかね?

クラスターも良く見ると、CNS、黄色ぶ菌の区別が付くのがあります。今回のように。

投稿: 師範手前 | 2008年7月30日 (水) 20時23分

コメントを書く



(ウェブ上には掲載しません)




« 何種類見えますか? | トップページ | またまた、カテ感染 »