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2008年5月 2日 (金)

そんな○○○に騙されて・・・

患者は白血病ケモ中の患者です。好中球減少時に発熱があり、一応血培採取しました。危険なことに2日目に陽性になり、スメアを見ました。こんなんです。

先生に、『歯科衛生悪いですか?粘膜障害ありますか?』など、聞き込み、たぶん『⇒嫌気性菌の×××でしょう』と言いましたが、生えてきたのが違いました。

してやられたりです。いつも、気を付けるようにと見ていますが、今回は思い込みが良くない結果を生みました。

確かに歯は悪いと言っていました。どんな菌を想像しますか?

Photo ×1000

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コメント

師範手前さま 

好中球減少時の発熱(neutropeni fever以下NF)
NFは発熱と好中球数、38.0℃以上で好中球500/mm^3以下。
38.0℃以上の発熱もしくは38.0℃以上の発熱が1~2時間以上経過した場合と定義。

好中球減少の程度が急激な場合や、10日以上継続する場合など重症感染症リスク原因になりますね。

師範手前さま聞き込み時の指摘にありましたが、聴取すべき身体所見は臨床医にとって大変重要なことと思います。
特に歯周病、食道、肛門周囲、眼窩、皮膚など全身の粘膜からの感染経路検索。
また下痢の場合clostridium difficlleや原虫なども重要です。
血液培養2セット採取は必須です。

さて2日目からの血培陽性スメア、むむ・・・先日につづいて緑膿菌を推定します。
やはり線の細い、菌体周囲がシャープでなく弱しい感じがします。

緑膿菌はNF感染症において必ずカバー対象に入れないといけない、抗菌薬治療において厄介で重症化しやすい菌ですね。

抗菌薬は単剤でカルバペネム系もしくは抗緑膿菌セフャロスポリン系、併用を考えるのであればアミノグリコシド系(腎毒性が心配)。

投稿: 倉敷太郎 | 2008年5月 4日 (日) 13時02分

確かに緑膿菌が最優先に来ます。でも、少し見てください。もっと変な形していますよ。

投稿: 師範手前 | 2008年5月 5日 (月) 23時29分

確かに歯は悪いと言っていました・・・

イメージから、Fusobacterium(あまり両先端は方錐形ではありませんが)、あとCapnocytophagaあたり形状が似ているようです、それとやはり染色がうすいところでしょう。

投稿: 倉敷太郎 | 2008年5月 6日 (火) 11時47分

確かに、嫌気性菌を疑う所見のようです。
ただ、分離したのはCapnocytophagaでした。
感受性がやや違うので至急の返答時には困りますよね。

Capnopytophagaはやや太い形状を示します。

投稿: 師範手前 | 2008年5月 8日 (木) 21時15分

Capnocytophaga 人の口腔内常在菌、免疫力の低下した患者の歯周病の原因菌、確かに他に観ない変な形状です。
患者の背景分れば、今後は即答です。

経口抗菌薬はAMPC/CVA(CLDM)、静注ならCeph3、FQ。

投稿: 倉敷太郎 | 2008年5月 9日 (金) 12時35分

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