眼がパンパンに腫れています
外来患者で、こんな患者です。80歳女性。既往は特記すべき事項なし。DMなし、アルコール常習もありません。風邪も引いておらず、上気道炎もなし。1週間前に海外旅行へ行っていました。
『昨日から、眼に違和感を感じ、今朝になるとパンパンに腫れてきたのでびっくりして来院されました』という患者が突然来たそうです。眼科からの相談で、『凄く酷いので、何か解ることありますか？』と。とりあえず菌検査でしょうが、眼窩の浸出液を切開して採取して、直ぐに持ってきて、直ぐに染色。
既に入院は決まっていたのですが、直ぐに染めて、直ぐに答え出して対応しました。日頃、色々と考えながら眺めている染色が役に立った瞬間です。
菌は直ぐに解れば、次する事なんでしょう？抗菌薬はどうしましょう？
×1000
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コメント
Ｇｏｌｄｅｎ ｗｅｅｋですね、でも私ほとんど仕事です
さてこのスメアから連鎖球菌感染を疑います。
連鎖とその球状（大きさ、染色性）からＡ群以外の連鎖球菌（Ｇ群・Ｂ群・Ｃ群）を推定します。
臨床症状からは蜂巣炎（蜂窩織炎）でしょうか？
眼窩の浸出物から連鎖球菌、非常に患部での感染の進行が速いのも特徴ですね（連鎖球菌感染で特徴的）
蜂巣炎の原因菌は連鎖球菌や黄色ブドウ球菌などが原因になりますが、眼窩の症状から、蝶形発疹を伴い丹毒であるなら、Ａ群連鎖球菌感染の可能性は少ないと思われます。
丹毒の危険因子はＤＭ、アルコール常習といわれていますが、この患者さんどちらも該当していないみたいです。
抗菌薬はＤＭを基礎疾患に持たないので、ＰＣＧ（ＡＢＰＣ）またはＣＥＺ（静注）、ＡＭＰＣ／ＣＶＡ、ＡＺＭまたはＣＡＭ（経口：Ａ群連鎖球菌マクロライド耐性に注意）。
もしＤＭを伴っていたら、ＭＥＰＭ＋ＶＣＭ、重症の場合ＣＬＤＭの併用とかも師範さま適応でしょうか。
当院でも昨年内科で、２件経験しています。
大変進行が早く、ＥＲでグラム染色での鑑別診断processは有用と考えます。
非常に重症の場合、血液培養採血も採っておきたいですね。
どちらの国を旅行されてきたのでしょうか、少し気になります。
投稿: 倉敷太郎 | 2008年4月26日 (土) 15時54分
確かに、溶連菌の感染を疑うのは鋭い観点です。まさに、顔面の蜂窩織炎になり、眼窩部に関しては侵入門戸をたどることが必要ですね。眼が腫れた⇒血液培養なんて繋がりにくいことや、眼科になるので、全身性の疾患は少し難しい状態にあろうかと思います。あと、莢膜形成の菌は稀にありますので、注意でしょう。塗抹で見えたら抗菌薬の選択もスムーズに行きますので、浸出液もしくは、穿刺液のスメアは重要でしょう。
グラム陽性球菌ですので、溶連菌とぶ菌を見間違う可能性を示唆するのであれば、CTRXあたりが良いのでしょうか？この場合は、患者の状況次第で投与経路も変わるのですね？通常はABPCと加えてCLDMでeagle効果で狙いたいものです。
投稿: 師範手前 | 2008年4月28日 (月) 19時40分