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2008年4月30日 (水)

切れが悪いと言われそうな肺炎です

81歳男性。交通外傷のため他院で3ヶ月前に入院。以後退院したが、脳挫傷の後遺症にて、麻痺が少し残りました。リハビリ病院へ転院し、リハビリを継続していましたが、今回、経管栄養の勧めもあり、入院になりました。経鼻チューブを持続的に挿入しています。やや誤嚥気味もあり、肺レントゲン所見で、右下肺野に少し胸水が貯留しているようです。アルブミンは1.2g/dlでやや、栄養状態は悪い状況です。栄養剤の誤嚥もありそうで、汚い褐色の痰が採れました。とりあえず肺炎の治療を開始しました。定番となりつつある、ABPC/SBT6g分2/日で開始しようと思い、『今日から、肺炎なのでABPC/SBTを開始しようと思うのですが・・・』と相談です。良くあるパターンです。『とりあえず、スメア見て判断してみませんか?』と直ぐに採痰し、グラム染色しました。さあ、初期治療、ICTなら何を勧めますか?

カルバペネム?ICTならもう少しクレバーに行きませんか?

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2008年4月28日 (月)

どっちが常識?

この時期は肺炎球菌性肺炎が多いです。季節の変わり目、冷暖房の入れ替えなど、気候にも左右されるかもしれませんが、重症者もたまに居ます。背景疾患は、脳神経患者、担癌患者など教科書どおりですが、グラム染色を見てみると、教科書には双球菌、莢膜ありなどと記載あります。

肺炎球菌は和名ですが、正式名称はStreptococcus pneumoniae分類学的には連鎖球菌に属します。ムンテラしーの、レントゲンとリーのし、染色みーの(嫁ぎーの←関係ありません)、『双球菌、双球菌』と探しても、近いのはありますが、どうかな?と思うことあると思います。肺炎球菌の中で、一部連鎖が長く見える菌が混じることがあります。その場合は、双球菌が連なったと思い、続けて見て行く必要があります。双球菌4つ並んで連鎖球菌。良く見ると大連鎖でも莢膜は確認出来ますよ。皆さん、固定概念を捨てるのもグラム染色鑑別のコツになります。

ところで、30日で締め切りになりますが、第2回GSSG研究会の件です。

午前の部の染色をしてみようは、盛況につき一杯になってしまったそうです。続々と申し込みがあるようですが、今は午後の部への振り替えをさせて頂いているようです。午後の部は、皮膚・軟部組織疾患、消化器疾患、全身性発熱症候群など興味深い症例を揃えています。医師、看護師、薬剤師、臨床検査技師からのコメントも付加しての総合的なグラム染色の所見を読む企画になっているそうです。興味のある方は、まだ若干余裕があるそうなので。

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2008年4月27日 (日)

難しいと言われました

先日、ある研究会で見せたスライドです。

長期療養者の尿バルーンから採取したスメアで、これは良いと思い写真に撮りました。

パッと見ると、白血球も無く感染兆候も低い尿です。私の意図は菌を見て判断して欲しかっただけですが。

さて、何種類居るでしょうか?

難しいと言われました。菌名判れば良いのですが、出なければ、属レベルでも解れば良いと思います。

挑戦者、カモン!!

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2008年4月25日 (金)

眼がパンパンに腫れています

外来患者で、こんな患者です。80歳女性。既往は特記すべき事項なし。DMなし、アルコール常習もありません。風邪も引いておらず、上気道炎もなし。1週間前に海外旅行へ行っていました。

『昨日から、眼に違和感を感じ、今朝になるとパンパンに腫れてきたのでびっくりして来院されました』という患者が突然来たそうです。眼科からの相談で、『凄く酷いので、何か解ることありますか?』と。とりあえず菌検査でしょうが、眼窩の浸出液を切開して採取して、直ぐに持ってきて、直ぐに染色。

既に入院は決まっていたのですが、直ぐに染めて、直ぐに答え出して対応しました。日頃、色々と考えながら眺めている染色が役に立った瞬間です。

菌は直ぐに解れば、次する事なんでしょう?抗菌薬はどうしましょう?

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2008年4月22日 (火)

オブストラクション

こんなスメアです。結核性膿胸で長期、胸ドレーンを挿入中です。結核性膿胸は良くなったのですが、急にスパイクフィーバーがあり、ドレーン感染を疑って、胸水が提出されました。どうでしょうか?何菌くらいは解るでしょう。1つとは限りませんよ。

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2008年4月18日 (金)

優秀な初期研修医に呼ばれて

先日、救急外来から『グラム染色をしたいのですが・・・』という相談を受けました。2年目の初期研修医でした。1年目まではするには余裕がなく、2年目になると、そうお話してくれる方が、少しいらっしゃいます。

どれどれと、救急に向かい話を聞くと、『肺炎の患者で喀痰を採取したので、早速したいとのこと。中々ちゃんと教えて貰った事ないので、再度教えてくれませんか?』という内容です。少し張り切る自分を制止し、初期研修医4名の方と手を動かし染めました。それが下のスメアです。

検鏡の際に、いくつか質問しました。

①年齢と性別⇒77歳、女性。

②主訴  ⇒  呼吸困難と発熱

③WBCとCRP  ⇒  検査中

④基礎疾患  ⇒  気管支拡張症

⑤肺炎の状態  ⇒  ADROPの2点

⑥染色で予測される菌と形態  ⇒  グラム陽性球菌、連鎖で抜けて見える

⑦長い入院歴  ⇒  特にありません

⑧渡航歴  ⇒  海外、温泉ともになし

んんん・・・、1問1答で、ちゃんと聞けています。優秀ですね!と一言。

続けて

⑨喫煙歴 ⇒ あ、忘れた。

⑩ペットの飼育歴 ⇒ あ、忘れた

そう言えば、①~⑧は先日の外来診療録表改定で、意見を言ったところだったのを忘れていました。⑨⑩はスペースなく入れていなかったので聞けていなかったようです。

考えさせられましたが、グラム染色をしようとする姿勢には感動しました。

で、スメアを検証していて、感じることがありました。『ぺらぺらぺら』とコメントすると、そう言えばそうでした。と追加コメント。皆さん、このスメアで何を感じて、初期研修医へ教育しますか?何か聞き漏らしたことないでしょうか?

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2008年4月17日 (木)

ここで、ご案内させてもらいます

知人から、ご依頼がありましたので以下に記載します。

グラム染色から学ぶ感染症診断・治療研究会(GSSG)の第2回例会を下記日程で開催いたします。今回のテーマは「日常よく遭遇する感染症」です。第1 回例会と同様にグラム染色の基礎知識の確認、顕微鏡を使っての実習、症例検討をグループワーク(即席ICT)でおこないます。今回は、午前のみの参加、午後のみの参加、午前午後通しての参加ずれかを選べるようにいたしました。初心者でも理解しやすいように基礎的な内容を数多く盛り込んでいますのでグラム染色に興味のある方であれば職種・経験年数を問いませんが、看護師の方は、ICN、ICT メンバー、リンクナースの方が望ましいと思われます。是非ご参加ください。

テーマ:日常よく遭遇する感染症
対象:医師、検査技師、薬剤師、看護師(ICN、ICT メンバー、リンクナース)
日時:平成20 年5 月18 日(日)9:00-16:30
場所:大阪市立大学医学部学舎 5 階 微生物実習室(午前)、中会議室(午後)
参加費:午前のみ1000 円、午後のみ1000 円、午前午後 1500 円
申し込み:午前定員60 名(各施設原則3 名まで)、午後定員120 名

定員になり次第締め切りにさせて貰います。

午前の部はあと、10名程度、午後の部はあと50名くらいです。

申し込み方法などの詳細な案内はpdfファイルで取得出来ますのでご参照下さい。

日本でここだけ?と思います。Let's try Gram stain.

「the_gssg_second_seminer.pdf」をダウンロード

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2008年4月15日 (火)

ありがちな・・・・?

ICTでラウンドしていますと、たまにこのような『ありがち』な症例と出くわすことがあります。皆さんもないでしょうか?

仮にですが、大腿骨頭の人工関節置換術後の経過観察中で、治療終了までにあと少しというところで、発熱です。良くあること?だと思います。

何かフォーカスとなるものを考えますが、当然長期の尿バルン留置患者でありますので、尿が濁っているかの短絡的な検索に走ります。確かに除外診断では必要な事項です。尿路感染かな?と思い、培養を出して経過観察。

ラウンドに行くと、指摘事項は

①尿一般検査が出てないじゃないの?

②新たな発熱に血液培養採取していないじゃないの?

など、つっこみ満載の症例です。

当院は、色々教育もすすみ、医師は率先して血液培養は採取してくれるようになりました。当たり前?と思いきた、この時期は新規の初期研修医も来ていて忘れがちですが、看護師さんなどから『血液培養も採りましょうか?』とナイスサジェストが出来るようになっていることも散見されます。

で、上記のような患者で、血液培養が陽性になり以下のスメアのような所見が確認出来ました。短絡的に考えたものの、CTRXによる治療が開始されています。尿培養は陰性。

でも、主治医は尿路感染を疑うのでしょう。ICTとして、サジェストする事項って何かありますか?

当院でも、『えっ?』、『ほほう・・・』という、ありがたいお礼はたまに聞かれます。

この血液培養の結果をどう考えますか?

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2008年4月11日 (金)

ありゃりゃ!?

膀胱全摘の術後ですが、創部の膿瘍が多くなってきましたという相談です。上皮の縫合部が少し離介してきて、浸出液が増えてきました。検体出してグラム染色しましょう・・・と言い、開放膿として提出してきました。スメアは以下です。『グラム陰性桿菌で、腸内細菌の可能性が高いですよ』と言いましたが、『少し染色性が悪いなあ?』と心残りでした。

次の日、培養を見るとあれあれ、何も発育ないじゃないですか。抗菌薬のせい?いやいや、となると耐性菌で発育するはず・・・と。どうしましょう?上皮創部からの膿瘍です。でも泌尿器です。キレイな白血球ですよね。だとすると・・・・・

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2008年4月10日 (木)

じゃあ、これは?

前問は少し難しいのでしょうか?

回答が以前のように活発に入りません(倉敷太郎さん、三省さんありがとうございます。)。

カンジダなどはあまり見かけないからでしょうか?出ても起炎菌にならない(痰などは)確率が高いので、気にして見ないのでしょうか?疑問です。

カンジダが出てきた場合の予後や合併症は非常に大きな問題ですよね。直ぐに解らなくても良いかな?と思いきや、意外にスメアで鑑別できるものですよ。

じゃあ、これは?これもまた、腎盂腎炎の患者のスメアです。今回はしっかり貪食ありです。

さあ、何菌でしょうか?前問と形なども比較して下さいね。すこーし違いますよね。

話は変わりますが、新潟県でお話する機会頂きました。6/28(土)新潟大学の予定です、新潟県の方宜しくお願いします。新潟は初めてになります。

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2008年4月 4日 (金)

考え過ぎました・・・

95歳の男性です。発熱を主訴として来院されました。既にバルンは留置していました。尿の混濁もあり、採尿して培養検査に出てきました。もちろん血液培養も一緒です。濁っているな?という感想で、尿のスメア見ました。『あれ!?』と思い、『もしや?』と考えならが真菌の培地を追加しました。一応塗抹のコメントに『・・・・・・』と。次の日培養で出てきましたが考えすぎていたようです。一応、『こっち』かな?とも思っていたのですが。でも白血球に食べられているような・・・。

『・・・・・・』やこっちは何と思いますか?

ところで、リンクに感染症関連の近隣の勉強会を見れるようにカレンダーを作りました。ご活用下さい。

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2008年4月 3日 (木)

今日はこんなん(困難?)です

先日、産婦人科から『50歳の方の子宮内膿瘍なんやけど』と言って渡された検体があります。アンチョビ様の膿瘍です。いつものごとく、臭いを嗅ぎ、『あれ?臭いないな?』ということで、大体の菌は除外されました。まあ、見てみないことには・・・と思い、スメアをしました。こんな感じです。丁度研修に来ていた職員から、『連鎖球菌ですが、何か変ですか?』と言われ、たぶん『・・・・・菌やで!』と言いました。主治医に電話して、『これ』と『あれ』を聞いてごらんと言いましたが、『これ』はさすがに聞いてませんでした。血液培養も採取されて居なかったので、主治医に聞くと『発熱が無いので採らなかった』とのこと。『膿瘍ある場合は採らないとダメですよ!』と言いましたが、すでにCTRXが入っています。後の祭りです。

『・・・・・菌やで!』と『これ』と『あれ』など、患者情報として確認事項はないでしょうか?

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2008年4月 1日 (火)

膿汁の臭い 嗅いでますか?

どろどろの膿瘍が検査室に届きます。皆さん、臭ってますか?

臭いは菌同定には欠かせないもので、嫌気性菌の有無を確認するものとして使用しています。ただ、授業のように臭い=嫌気性菌という神話的な内容は検査室では通用しないことがあります。

臭いがする菌しない菌など嫌気性菌は様々で、臭いがする菌は、蛋白を分解して臭いの出る物質を出す菌に限定されます。クロストリディウムやミレリ菌などは臭いしませんので、閉鎖的な膿瘍から陽性桿菌なり陽性球菌が出て好気が陰性であれば、前述の菌が想定されます。

今回は子宮内の膿瘍です。さすがに臭いだろうと臭いましたが、臭かった。こんなスメアです。何種類くらい見えますか?抗菌薬はカルバペネム?セファマイシン?

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