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2008年3月27日 (木)

これが判れば凄いかも?

今回はこんなスメアです。先日検査していて『ピピッ』と来ました。部屋の後輩に『何やと思う?』と聞くとその後輩もズバリ!!です。成長したもの?だと関心しましたが、僕の教育も満更ではないのかな?とかなり前向きに考えました。

で、患者は心不全で運ばれ、ICUで人工呼吸器下4日目です。少し炎症反応が上がり、喀痰も出てきたので採取しました。心不全もあり胸水も溜まっているようで、『肺炎像な・・・?』と胸写を見ながら相談受けました。起炎菌であればたぶんこれでしょうと言いオブザベーションにしました。

さて、何菌? えっ?見えない? 見えるでしょう。一応大サービスで強拡大を2枚用意しました。

Photo ×100

1 ×1000の①

2 ×1000の②

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グラム陰性菌」カテゴリの記事

コメント

お久しぶりです。
気付けば新しい写真が何枚も・・・。
とりあえず、新しいのにチャレンジです。

ところどころ、GNCが見える気がしますが、ゴミ??とも思えません。やはり本物なのでしょうか。GNCで呼吸器系で思い出されるのはB. catarrhalis。たまにVeillonellaという事もありますが。。。

心不全で胸水も貯まっていると、本当に肺炎なの??と物議を醸すことがあります。ありがちなオチは挿管に伴う副鼻腔炎だったり。グラム染色は説得力がありますが、治療対称にすべきかは総合的に判断する必要がありますね。

投稿: 勤ノ字 | 2008年3月28日 (金) 13時14分

師範手前さま、勤ノ字さま

>心不全で運ばれ、ICUで人工呼吸器下4日目です。少し炎症反応が上がり、喀痰も出てきたので採取しました。心不全もあり胸水も溜まっているようで・・・

VAPの患者さんですね、リスク因子として心不全ですか。
VAPの発生率は5日目までは増加傾向があり、やはりこの患者さんの場合、全身的な抗菌薬投与は必要なんでしょう。
さて、トマツスメアですが、勤ノ字さまはB. catarrhalis、とVillonellaを上げられています、嫌気性菌の関与はあまり聞かないように思います、たしかに形体はVillonellaによく似ていますね。
また、B. catarrhalisもう少し染色が明瞭で一部で対をなして見える部分があれば疑いますが、違うような感じに見られます。
Acinetobactorあたりが近いように思えるのですが、自信はないです。上記菌であれば、抗菌薬はカルバペネムでしょうか。

投稿: 倉敷太郎 | 2008年3月28日 (金) 17時46分

むむむむむ。
皆さん鋭い回答です。GNRかGNCか正確に判断してみましょう。VAPも良いヒントでしょう。難しく考えなくても構いません。

倉敷太郎さま Acinetobacterであれば即カルバペネムになるのでしょうか?黄金律は不明でブドウ糖非発酵菌の場合はCAZかCFPM・・・って良くないのでしょうか?

投稿: 師範手前 | 2008年3月29日 (土) 06時49分

>倉敷太郎さま Acinetobacterであれば即カルバペネムになるのでしょうか?黄金律は不明でブドウ糖非発酵菌の場合はCAZかCFPM・・・・
ごもっともです、まずCAZかCFPMで十分と思います。
>ICUで人工呼吸器下4日目、少し炎症反応が上がり、喀痰も出てきた・・・・
早期VAPの原因菌で多いのはやはり、Haemophilus、 MSSA、
St.pneumoniae、 Enterobacter、Klebsiellaあたりでしょう。
であれば、Haemophilusなんでしょうか(一部短桿菌様)。
晩期VAPであれば、AcinetobacterあたりやPs,aeruginosa、MRSAになろうかと思います。
早期VAPでHaemophilusならば、CTX,CTRXorCAZになるでしょうか。


投稿: 倉敷太郎 | 2008年3月31日 (月) 16時48分

倉敷太郎さま コメントありがとうございます。

出題が難しいのでしょうか?はたまた皆さん花見で忙しいのでしょうか?追加コメントが少ない状況です。
さて、このスライドから段階的に推測してみましょう。

菌?=グラム陰性で短桿菌。染色性はあまり良くない。
人工呼吸器4日目=VAP? で多いのはMRSAと緑膿菌

MRSAは染色性から少し外れるので除外します。緑膿菌は?にしては短いので、後ろにおいておきます。ヘモフィルス?にしては・・・。緑膿菌+ヘモフィルス=アシネトバクターかマルトフィリアと予測されます。ただ、マルトフィリアにしては菌が小さ過ぎることからアシネトバクターが強く示唆されます。以前市中のアシネトバクター肺炎が問題になったこともありますよね(Chest 2001;120;1072-1077)弱毒菌と言えども心の隅に覚えておきたい菌の一つでもあります。CAZやIPMも効果的ですが、メタロ産生株も問題になることもあります。以外に効果的なのはSBT、そうスルバクタムです。たまにABPC/SBTも使用します。

投稿: 師範手前 | 2008年3月31日 (月) 19時41分

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