さて、復習です
48歳女性です。発熱と頻尿で来院しました。尿培養と血液培養を抗菌薬の前に採取しました。直ぐに結果が知りたいとグラム染色の至急です。さあ、これは膀胱炎でしょうか？腎盂腎炎でしょうか？根拠つけて考えましょう。あっ、CVA叩打忘れたそうです。かなんなあ・・・。グラム染色で取り返せるか？
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コメント
ブログ・コメントありがとうございました。
私のメールアドレスに、プロフィールをいただいて、コーチ講師の先生にご相談するということではいかがでしょうか？
どうぞご検討ください。
投稿: 佐々木昌茂 | 2008年3月14日 (金) 22時42分
コメントいただきましてありがとうございました。
先ほど聴いてみたところ、メンタークラフトhttp://www.mentor-craft.co.jp/という会社を通じて講師派遣を受けられるそうです。
条件等については、そちらを通じてご確認いただければ結構かと存じます。
では、どうぞよろしくお願いします。
PS.グラム染色の勉強させていただています。
私も一度やったことがありますが、もっと勉強したい！と思っています。いろいろと教えてください。今後ともどうぞよろしくお願いします。
投稿: 佐々木 昌茂 | 2008年3月15日 (土) 00時43分
さまよっていたらここにたどり着きました。
面白そうなので参加させていただきます。
発熱ということからすると膀胱炎では熱は出ないという鉄則を
踏まえると腎盂腎炎になるのではないかなと思います。
グラム染色を省いて申し訳ないですが･･･。
GNRが原因のpyelonephritisでどうでしょうか？
投稿: tuta | 2008年3月16日 (日) 16時26分
tutaさまコメントありがとうございます
少なからずとも膀胱炎の中でも有熱性のものがあります。組織侵入性の菌なんかは出ますよ。あとは他疾患で発熱してる場合もですが。短絡的に泌尿器症状+発熱=腎盂腎炎とするのは危険かもしれません。このグラム染色はそれらをカバー出来る解釈が可能です。少し考えてみませんか？
投稿: 師範手前 | 2008年3月16日 (日) 23時44分
おっしゃるとおりです。すみません。
白血球円柱は認められないようなので、膀胱炎となるのでしょうか？
GNRの貪食像を認めていますので、これが起炎菌でしょう。
バクタ4錠分２3日間でいかがでしょうか？
コンプライアンス悪そうなら、再発の確立は低くないことを説明し、ホスミシン6錠1回。
投稿: tuta | 2008年3月17日 (月) 15時21分
さあ、これは膀胱炎でしょうか？腎盂腎炎でしょうか？根拠つけて考えましょう。あっ、CVA叩打忘れたそうです。かなんなあ
膿尿の割りに菌量は少ないようです、＜１０＾３程度かな、膀胱炎症状は、婦人科でも尿道炎や膣炎でみられるようです、鑑別が必要でしょうか、スメアでの菌はやはり大腸菌かな？
投稿: | 2008年3月17日 (月) 15時45分
師範手前さま
すみません、いそいでいて名前ぬけてしまいました。
投稿: 倉敷太郎 | 2008年3月17日 (月) 15時47分
STですが、日本では不要な使い方は注意になっています。他剤に耐性でSTのみ使用できる場合に使用可能だそうです。繰り返す膀胱炎の女性患者には確かに使用する機会もありますが、RCTではLVFXとの有意差もなかったとの報告も確かNEJMにあったかと思います。日本では少しSTは使いにくい抗菌薬のように思いますが。なので、FOMも一つの策になりますね。サンフォードにもきっちり記載ありますよね。
倉敷太郎さま
昨月部下が研修会に来られましたが、明日も予定されているのでしょうか？遠いところ熱心です。バレンタインを頂いたのでお返しをしないといけない責務があります。
ところで、大腸菌は正解ですが、急性膀胱炎でも、急性腎盂腎炎でもその8割は大腸菌です。どちらか鑑別が必要ですが、初期にCVA叩打も忘れた次第です。エコーも採れば良いのですが、抗菌薬がすでに入ってしまって正当な評価がし難いこともあります。本当になんでＣＶＡなどの大切な事項を忘れるんでしょうかね？このスメアは移行上皮の確認など少なく、また白血球の貪食も見られます。つまり・・・・
投稿: 師範手前 | 2008年3月17日 (月) 22時22分
バクタは使いにくい薬です。
サルファアレルギーも気にしないといけないですし、肝障害、骨髄抑制・・・などなど。ただ3日という枠内でなら使用するのを躊躇することもないのではないかと思います。
どうなんでしょうか？感染症の大御所の意見を伺いたいところです。
わざわざ膀胱炎にキノロン出す必要もないですが、セフェムを処方するのもなんか芸がないというか・・・ポリシーがないというか・・・。
LVFXとSTの話、LVFXが優れているのではなく、バクタを見直しなさいよという意味なのかなと読んでいました。キノロンは使いすぎですよね。そんなにキノロンを使用しないといけない場面も多くないように思いますので。
投稿: tuta | 2008年3月18日 (火) 15時50分
そうですか、単純にスメア上には移行細胞など認められませんね、急性膀胱炎なのでしょうか。抗菌薬投与後のスメアですか？当院、キノロン耐性（ＬＶＦＸ）のＥ．ｃｏｌｉは２３％（1119菌数：2006．4．1～2008．2．29）ありました。やはり、培養感受性試験は必須です。
ＰＳ：部下がいつもお世話になり、大変感謝しています。
投稿: 倉敷太郎 | 2008年3月18日 (火) 17時01分
ｔｕｔａさま活発なコメントありがとうございます。
確かに膀胱炎であれば問題ないかと思います。短期の処方で良いので、特にこの患者の性別は女性なので。
tutaさまは恐らく米国の感染症ガイドラインなどを多様されているのでしょう。少し日本の現状は米国の現場と異なるので、実際に使いにくいようです。キノロン耐性大腸菌も今や2割です。キノロンを使わないようなシチュエーションは多いと思います。当院はキノロンを使うよりセフェムを使うように指導教育をしていますよ。いずれにせよ教育は大事ですが、サンフォードなどのガイドラインをそのまま使うと痛い目に合いますよね。そう思いませんか？
倉敷太郎さま 貴重なデータありがとうございます。耐性菌はローカルファクターを加味しないといけないので、皆さん自院のデータを調べて見てはでどうでしょうかね？
投稿: 師範手前 | 2008年3月18日 (火) 17時37分
にぎわってますね～！
尿路感染の際に、抗菌薬を何を使うか、というのは確かになやましい問題です。
点滴ならば、グラム陰性桿菌の耐性率が非常に低く（おそらくセフェムよりもキノロンよりも）、かつ尿路への移行（というか排泄）がよい、アミノグリコシドを使う、という意見があります。私自身は使ったことがないですが、理にかなっていると思います。
すでにご指摘のように、大腸菌のキノロン耐性は20%を超えようと言う勢いなので、私はキノロンは使いません。セフェムまたはホスミシンを使っています。
バクタは、教科書的ではありますが、個人的には尿路感染では使用経験がありません。
呼吸器感染症において処方される経口セフェム薬のほとんどは無意味だと思いますが、尿路感染で処方される経口セフェムは有意義な場合が多いと思います。
ところで教えて下さい。このスメアで、膀胱炎と腎盂腎炎、どうやってみわけるのか、詳しくコメントお願いできますか？
投稿: ID conference管理人 | 2008年3月20日 (木) 11時54分