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2008年3月31日 (月)

良くある質問でしょう

70歳男性です。糖尿病性腎症で入院しています。症状の悪化もあり、15日前下腿をアンプタしました。アンプタ部分から膿汁が出てきてCNS。栄養も悪く一時IVHで補給もしていました。突然の発熱もあり院内の法則のごとく血液培養と尿培養。尿培養はさすがに陰性。CMZを投与して経過観察していました。2日目に血液培養が陽性になり、このようなスメア。いつもの如く『起炎菌かどうか?どうなんでしょう?』。一応相談にこられたからには力になってあげないとと思い、ご提案をしました。皆さんは何と言いましょうか?抗MRSA薬どうしましょう?

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グラム陽性菌」カテゴリの記事

コメント

師範手前さま、おつかれさまです、花見の季節ですね。
倉敷はこれから満開を迎えるところです。今年の桜はこちら遅いです。

さて、血液培養が陽性になり、前下肢からのアンプタと同じものかどうかですが、S.aureusとCNSはCNSのほうが前者より大きくやや大きさがいびつ、また菌塊が大きくその辺で区別がつく場合があります。今回はアンプタよりすでにCNSが検出されているのであれば、Targeting therapyでの抗菌薬投与の必要性あるでしょうね。
しかし、糖尿病腎症との事、抗MRSA薬使用には慎重になります。

投稿: 倉敷太郎 | 2008年4月 1日 (火) 15時57分

血液培養のスメア、cluster状のグラム陽性球菌に見えます。達人レベルになると、形態からMRSAかMSSAか区別が出来る(菌の重なり具合が違う)という話を、とある技師さんから教わりました。本当なのでしょうか??あいにく、勤ノ字にはムリです。

IVHカテが入っている状況で、血液培養からcluster状のグラム陽性球菌が検出された場合、true pathogenである可能性は濃厚だと思います。たとえCNSでも、ですが、取られた血液培養の状況にもよるかと。新しい発熱が起きた状況で2セット採 取して2セット共に同じ物が検出されれば、ほぼ間違いないでしょうが、1セットだけだと何とも言い難いです。
CID1997;24:584-602にCNSに関して血液培養セット数と汚染との区別について、とても良い記載があります。2セット以上採取する様、担当医を説得するネタによく使っています。

因みに、感受性結果が出るまでの間のempirical therapyでは、VCMを選択した方が良いかと。CNSの大多数はoxacillin耐性ですし、S. aureusにしたって感受性が分かるのは数日後ですから。

投稿: | 2008年4月 1日 (火) 16時07分

倉敷太郎さま、勤の字さま コメントありがとうございます。
確かにぶどう球菌はやや大型でCNSを強く疑うのでしょう。カテも入り、アンプタ部分からCNSが出ていることを考えると大方CNSと言っても当たるのでしょうし。ただ、起炎菌がどうかの判定については勤の字さまの言うとおり2セット採取が良いかと思います。ただし、採取部位はカテからの逆血などというもので2セット採取しても意味があまりないので、しっかりと採血してみたいものです。
CNSが起炎菌であれば入院であろうと外来であろうと殆どメチシリン耐性で、即VCMの投与になるのでしょう。ただし、黄色ぶどう球菌の場合はかなりのローカルファクターに左右されるので入院であればMRSAの可能性が高くなります。特に手術や人工物の挿入もあるなどという背景ではなお更です。
MRSAとMSSAとの区別は単に菌のスメアを見ただけでは解りにくいものです。外来で黄色ぶどう球菌と思われた場合は果たしてMRSAかどうかの区別は付くでしょうか?入院であれば7割8割は当たると思いますが。

投稿: 師範手前 | 2008年4月 1日 (火) 19時20分

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