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2008年3月19日 (水)

市中肺炎です。ICTはこんな質問も受けます

76歳男性。喫煙歴45年、20本/日。市中肺炎で入院されました。両肺にはしっかりとした影がありました。喀痰採取して、抗菌薬(ABPC/SBT 6g/分4/日)の投与を開始しました。スメアを見てこんな感じです。

主治医からは『市中肺炎を疑いABPC/SBT 6g/分4/日で開始しましたが、グラム染色の結果で少し検討したいのですが・・・』と言われました。推定起炎菌を返しましたが、その時何とコメントしましょうか?(していますか?)抗菌薬は妥当でしょうか?ただし、今回は非定型肺炎などの話は省きましょう。

最近新しい方からのコメントを沢山頂くようになり、より高度なグラム染色を掲載しようと思っています。閲覧数もとうとう800超えです。本当にどこからこのブログ情報を仕入れるのでしょうか?不思議です。ともあれ、ありがたいです。今後もよろしくお願いします。

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グラム陰性菌」カテゴリの記事

コメント

続いての書き込みです。
小型のグラム陰性菌を認めます。モラクセラか、インフルエンザ桿菌か、というところで、どちらかというとインフルエンザ桿菌でしょうか。
抗菌薬はSBT/ABPC 1.5g q6h でOKと思います。
モラクセラなら100%、インフルエンザ桿菌は10%ほどβラクタマーゼ産生を産生するやつがいるので、SBTは必須です。
問題は、BLNARですが、ABPC 1.5g q6h で対応可能でしょうか。難しいところです。
さて、師範手前様の意図するところは、もっと別のところにあるのでしょう。
この背景が何を示唆しているのか、是非教えていただきたいところです。グラム染色で扁平上皮癌の細胞がみつかって、肺癌が発見された、とかなら面白いのですが。

投稿: ID conference管理人 | 2008年3月20日 (木) 17時14分

 そう、それはとても興味があります。実際、グラム染色中に偶然に扁平上皮癌を見つけたりすることはあるのでしょうか。もしあるでしたら、そのような写真を乗せて見せていただけると大変参考になります。
 僕も、この写真ではIC conference様と同意見で、H.Influenzaeと思います。×400倍では一部にGPDCを認め、肺炎球菌と思いますが、起炎菌にしては数が少ないようです。まずはSBTPCでいいのではないでしょうか。下痢が気になりますが。

投稿: 三省 | 2008年3月20日 (木) 22時13分

問題は、BLNARですが、ABPC 1.5g q6h で対応可能でしょうか。難しいところです。
さて、師範手前様の意図するところは、もっと別のところにあるのでしょう。

ID conference管理人さま

まさに意図するところです。ありがとうございます。さすがです。日本ではBLNARが多いのでどう対応するのか?と疑問持っています。IDSAのCAPガイドラインではβラクタマーゼの有無で使用抗菌薬が変わるのですが、BLNARについては特に記載ありませんので。臨床の感じでは少し治療まで日数かかるような気がします。データとってみましょうかね?

投稿: 師範手前 | 2008年3月21日 (金) 13時27分

いつも楽しみに見させていただいております。
BLNARの治療に関しての文献って少ないですよね。
いままで、SBT/ABPCで失敗した経験はないのですが
皆様はどうされているのですか?
もし何かご存知でしたら教えていただきたいです。

GNRに関して、βラクタム薬を使用する場合、
多分割投与のほうがいいとは思うのですが、
本当にMICをこえるのか??といつも不安になります。
in vivoとin vitroの差は本当にないのか・・・。
皆様どうお考えでしょうか?
doseが足りないのか、耐性なのか・・・

投稿: tuta | 2008年3月21日 (金) 16時02分

BLNARのみならず、インフルエンザ菌の場合の治療を薬剤感受性などの側面から見ていこうと思います。

少しデータが無かったので一部応用させてもらいますが。
①インフルエンザ菌のABPCブレイクポイント
CLSIのマニュアルではABPCが1μg/ml以下なら感受性、4μg/ml以上なら耐性になります。
②インフルエンザ菌のPK/PDブレイクポイント
文献的には類縁の抗菌薬でAMPC/CVAでいくと500mgを1日3回服用で2μg/mlになります(Current Opinion in infections dis 2001)。time above MICは>30%で算出した値です。
③ABPC/SBTのTIM>30%超えようと思う場合のMIC分布は
・1.5g1日2回=2μg/mlまで
・1.5g1日4回=8μg/mlまで
・3.0g1日2回=4.0μg/mlまで
になります。今ABPC/SBTはバイアルで1.5g製剤、キットで3g製剤があります。(化学療法の領域 2003)
④本邦でのインフルエンザ菌検出のうち約6-8割はBLNARである。(2008年臨床微生物学会アナライザーワークショップ資料)

肺炎球菌で2μg/ml以上になる菌は殆ど発生しないが、インフルエンザ菌の場合はBLNARの殆どがそれにあたる。
なので、それぞれ用途や目的菌により少し投与形態を変えた方が良いかもしれません。

つまり、CLSIの感受性結果はBLNARが多い本邦において問題が多いこと、経口では圧倒的に投与量が少ないこと、BLNARが多い中でABPC/SBTを有効活用するには1.5g1日4回のスケジュールでないとカバーし切れないかもしれないという予測が立ちます。なので。塗抹にてインフルエンザ菌を思しきものを見た場合は3g1日2回では少し効果が弱くなる可能性が示唆されます。あくまで種種のパラメータで検討した結果です。実際に個人差がありますが、効果が悪いと思われる場合もあります。効果が悪いからと言ってせっかく塗抹でインフルエンザ菌を見つけながらカルバペネムへ走るのは乱用でしょうね。
皆様どう思われますか?

投稿: 師範手前 | 2008年3月21日 (金) 22時18分

 外来でGNCBを見たとき、本当に抗生物質は何を選択しようか、迷ってしまいます。始めはSBTPCをよく使いましたが、下痢の患者さんが多くなって、最近では躊躇してしまいます。ビオフェルミンRも一緒に出しても効いた感じがしません。僕自身もGNCBの気管支炎にかかったときには使ってみるのですが、2~3日目にはシャーシャーの便になって、診察の合間にトイレに駆け込むことがありました。効果は、そこそこ効くかな、とおもいますが、よく効くとは言い切れません。
 たまに、サワシリン(250mg)3錠+ユナシン(375mg)3錠/日で処方してみますが、ユナシン単独との違いはあまり感じませんでした。
 CDTR-PIがBULNERにも効果がある、という製薬会社の触れ込みで使ってみますが、切れ味はいまひとつです。まだSBTPCのほうがましかな、と感じます。
 本当に、迷います。皆さんがどのようにして選択しているのか、知りたいです。僕は、これまではグラム染色から先は培養はあまりしていませんでしたが、今考えているのは、GNCBが出た検体はすべて培養感受性検査に出して、ローカルファクターと感受性を調べてみようと思います。BULNERは実際、本当にそんなに多いのか、何をファーストに使うようにしたらいいのか。

投稿: 三省 | 2008年3月21日 (金) 23時35分

三省さま 貴重なコメントありがとうございます。確かにSBTPCは消化器症状が多いようですね。当院では吸収性の良いAMPC/CVAを使うように話しています。AMPCはABPCに比べ水酸基が付いている分、胃からの吸収性が高い事がしられています。またCVAも下痢をし難いような配合比になっています。
CDTRはインフルエンザ菌に関して良いデータになってますよね。でもやはりペニシリンを上手く使うのより効果悪いかもしれませんね

投稿: 師範手前 | 2008年3月22日 (土) 00時42分

インフルエンザ桿菌ならば、ミノサイクリンやキノロンがBLNARも含めてよくカバーしています。既出ですが、ペニシリン系ならPIPCがBLNARに効くという論文(J Antimicrob Chemother)もあります。

さて、ここからは本音ですが。

外来ベースで明らかにインフルエンザ桿菌が原因菌と考えられる呼吸器感染症をみたとき。

私は、キノロンなども遠慮なく使えばいいと思っています(少々語弊がありますが)。

抗菌薬の適正使用という意味では、間違っているかもしれません。

でも、本当に問題なのは、ウイルス感染に使用されている抗菌薬です。

外来ベースで投与されている「必要のない膨大な量の」セフェム系・キノロン系抗菌薬が根絶されれば、世の中全体の耐性菌の動向に対しての「本当に抗菌薬が必要な細菌感染症に処方される少々ブロードな抗菌薬」の影響は些細なものだと推測しています。

投稿: ID conference管理人 | 2008年3月22日 (土) 11時02分

外来ベースで投与されている「必要のない膨大な量の」セフェム系・キノロン系抗菌薬が根絶されれば、世の中全体の耐性菌の動向に対しての「本当に抗菌薬が必要な細菌感染症に処方される少々ブロードな抗菌薬」の影響は些細なものだと推測しています。

→まったくその通りと思います。

三省 様のお話を疑ってかかるわけではないのですが
本当にGNCBの気管支炎であったのかが重要ではないかと思います。colonizationではなかったのか・・・です。
viral enteritisとカルテに書いてキノロンを処方する
矛盾だらけの医師も当院ではたくさんてます。
こまりもんです。


いろんなお話が聞けて幸せです。
ありがとうございます。

投稿: tuta | 2008年3月22日 (土) 11時22分

皆さんコメントありがとうございます。最近思いますが、適正使用≒教育≒医療者の適性?と感じています。今やインフルエンザ菌の場合BLNARが多く問題も生じることがあるのでしょう。10年前位に臨床分離されるインフルエンザ菌の耐性遺伝子と血清型のサーベイをしたことがありますが、その時はタイプbのBLNARは少なかったです。
今は問題多く初期にキノロンを使うのは構わないとおもってます。せっかくグラム染色したのですから的確な抗菌薬の投与が望まれます。ハイドーズショートコースを気にしながらですがね

投稿: 師範手前 | 2008年3月22日 (土) 15時07分

>三省 様のお話を疑ってかかるわけではないのですが、本当にGNCBの気管支炎であったのかが重要ではないかと思います。colonizationではなかったのか・・・です。

→tuta様、ありがとうございます。僕はグラム染色は独学で始めて、自分の判断があっているのか間違っているのか、それを確認してゆく場所を求めて、このサイトにたどり着いたのですが、まさにこのようにアドバイスいただけるのはありがたい限りです。
 恥ずかしい質問ですが、colonizationなのかどうかの判断は、どのように付けたらいいのか、ご教示いただけましたらうれしく存じます。明らかに菌体がいっぱいで、白血球に貪食されていたら、よっしこれだ、と思うのですが、あちこち探してゆく中で、一部に集まって見える、これがcolonizationと考えていいのですか?それでもその中で貪食像を認めるときは、どうしたらいいのでしょうか。基本的な質問かもしれませんが、よろしくお願いします。
 
 また、外来診療での抗生物質使用ですが、僕は町医者ですので、比較的再診も促しやすくて、今思っているのはまずはペニシリン系で、4日たってもよくならないなら再診で再染色させていただいて、やはりGNCBがいるならキノロン系に変更。こうしたらいいかな、と思っています。どうでしょうか。

投稿: 三省 | 2008年3月22日 (土) 21時31分

三省 様
僕も人に教えられるよなものではないので恐縮です。
白血球の貪食像があればやはり起炎菌ですよね。
ただ気管支炎の場合、抗生剤はやはり投与しなくても
よいのでは?と思います。
2週間以上持続するなら百日咳など考えてAZMを使用することに
なると思います。
僕は呼吸器内科医です。決して感染症専門家ではないので
異論ある方もたくさんおられると思いますが、
レントゲンで肺炎像がなければ、抗生剤は使用しません。ただ
肺炎がないと言い切れるかどうか、微妙なものもありますので
その場合、無理して抗生剤を使用する閾値を上げる必要もないと思い、抗生剤処方をいたしております。
初期治療の失敗はsurviving sepsis campaign などを見ても
やっぱり許されないものです。
軽症だから・・・ではなく考えられる菌は何だからという
考え方のほうが痛い目は見なくてすむのでは?と思います。
ご気分害される書き方になっていれば申し訳ございません。

投稿: tuta | 2008年3月22日 (土) 22時49分

 気分を害するだなんて、そんなことありません。大変勉強になります。
 僕の疑問のひとつがこのように挙がって、むしろ喜んでいます。
 僕の疑問、それは、こうしてグラム染色をしていて、起炎菌であるからといってみんながみんな、抗生物質が必要なわけではないんだろうな、ということ。そう思いながら、菌を特定したら使わずにいられない自分は、これでいいのだろうか、と。自分の免疫力によって一生懸命押さえ込んでいる、ということなら、あえてそこにてをくわえなくてもいいのではないか、と。
 それをどうやって線引きをするか。僕がよく患者さんに聞くのは、「症状が出だしてからのこの3日くらいで、徐々によくなりつつある感じですか?それとも、悪くなっていっていますか?あるいは、横ばいですか?」ということを聞きます。時に採血でCRPやWBCもみてみますが、普段4000くらいの白血球の人なら8000でも倍になっていることになるので、普段を知らない患者さんに対しては、採血だけで判断するのもいけないだろうし。
 これは実際に僕の疑問の部分ですので、「抗生物質を使わない患者さん」を考えてゆきたいと思います。
 BLNARへの抗生物質の使用についての話からそれて、すみませんでした。

投稿: 三省 | 2008年3月23日 (日) 08時14分

大変盛り上がっていてありがとうございます。炎上するのでは?と思いましたが、皆さんの質問や回答が潤滑に流れていてほっとしています。学会や研究会でこれくらい活発な意見が交わせれたらと思います。
さて、少し臨床上の疑問があります。

>白血球の貪食像があればやはり起炎菌ですよね。
tukaさまのおっしゃるとおり貪食あれば起炎菌になります。以前ID-CONFERNCE上でも解説したことがありますが、常在菌が何故起炎菌になるのでしょうか?起炎菌を塗抹でどう判断しますか?という設問に対しこういう回答をしています。
『⇒常在菌の貪食が何故起こるかですが、常在菌は通常、上皮や粘液内に生存しています。よってヒトの根幹に関わる場所での接触はない訳で免疫機能は活発には働かない→貪食作用は起こりにくいになります。しかし、何らかの影響で生態のバランスが崩れたりすると上皮や粘膜が脱落し粘膜下の通常、常在菌の接触しない部位に反応することになります。その場合生態は免疫反応を起こし炎症性反応を起こすことで防御することになります。つまり貪食です。ただ、貪食は好中球減少など末梢血のWBC数が少ない場合やWBCの機能異常がある場合には起こりにくくなります。それ以外の正常な免疫機能を起こす場合には通常貪食像が見られるのではないでしょうか?つまり貪食=起炎菌で良いのではないでしょうか?呼吸器感染に例ととれば、ウイルス感染で粘膜障害→常在菌が付着→白血球の遊走→貪食ではないでしょうか?菌が増殖することで毒素量も増加すれば当然常在菌が起炎菌に変化する。溶連菌はそうでないでしょうか?菌のバランスが崩れる=体調を崩すことなので感染症の暴露リスクは上がるのではないでしょうか?あくまで推測の域ですが』(http://idconference.cocolog-nifty.com/idconference/2006/10/29_aa71.html#commentsより抜粋)

あと、
>レントゲンで肺炎像がなければ、抗生剤は使用しません。
というのは、明らかに胸部レ線で影がある時期なのでしょうか?背側や心臓の裏なんかはどうするんでしょうか?側面のCRXを撮るんでしょうか?そうすればCTの活用になるかと思いますが。

僕の自論(たまに講演会などで言われている先生もいますが)は発熱、炎症マーカー、胸部レ線については、十分に器質的なダメージを受けず、正常の免疫反応を示す方では問題ないと思いますが、人間それぞれです。なので、一応指標として用いるべきパラメータでもありますが、加えて培養検査、塗抹検査は有意義な臨床アイテムになると思っています。白血球やCRPの数は人間が見やすくしようとした単なるパラメータにしか過ぎないということを忘れてはいけないと思っていますが、みなさんどう思いますか?

本当にグラム染色一つでこれくらい連鎖した想像力を書き立てるものです。いつもこんなこと考えながら僕は細菌検査をしています。変でしょうかね?


投稿: 師範手前 | 2008年3月24日 (月) 15時21分

師範手前様

いろいろと心配をおかけして申し訳ありません。
言葉を選びます。

師範手前様のおっしゃるとおりと思います。

またいろいろ教えてください。

投稿: tuta | 2008年3月24日 (月) 20時13分

tukaさま
恐縮はこちらです。臨床現場の悩みなどあまり理解せずに、いつもコメントをしています。横断的な側面から感染症を捉えるようにはしていますが、実際『理論でそう言ってもねえ』などと考える方も居られると思います。私もアドバイスし、そのとおりになりこのあとどう転帰するのか?と心臓バクバクとしている毎日です。その面では、非常に臨床医に近く感覚だと思っていますが、近いだけで、当の先生の気持ちには未だ溝があると感じています。

引き続きコメント宜しくお願いします。

投稿: 師範手前 | 2008年3月24日 (月) 21時36分

師範手前さま、皆さま

>レントゲンで肺炎像がなければ、抗生剤は使用しません・・・
>熱、炎症マーカー、胸部レ線については、十分に器質的なダメージを受けず・・・・
>白血球やCRPの数は人間が見やすくしようとした単なるパラメータにしか過ぎないということを忘れてはいけないと思っています・・・・

さて、グラム染色が非常に役にたったことコメントさせてください。

誤嚥による肺に器質的な変化前のepisodeです。誤嚥性肺炎の病態には、感染症としてまた胃酸など科学的なものなどがありますが。
誤嚥から臨床的な肺炎像にいたるまで時間的にゆっくりと進行するもの、重症化するもの色々と思われます。
しかし、誤嚥が感染性によるもの(口腔内、上気道由来)であれば、多分培養だけでは好気性常在菌のみの判断しかできないだろうと思われます。
レ線で気管気管支肺炎像は認められないけど発熱と咳でとり合えず喀痰出しました、という患者さんで過去に何回か経験しました。
グラム染色で polymicrobial なmicro abscessが観られ主治医に報告したとき、『おかしいな誤嚥は考えられないんだけど』と言われましたが、その後『倉敷さん、あの後肺炎像が出てきて脳神経系にも問題あったんですよ』と伺い、抗菌薬の投与と口腔内の清浄など治療につなげることができました。

市中肺炎(誤嚥)の原因菌はグラム陽性嫌気性菌ではFinegordia(Peptostrepto.)anaerobius、Finegordia magna
グラム陰性嫌気性菌ではPorphyromonas Bacteroides Prevotella やFusobacteriumなど。

グラム染色をしなければそれら菌種の存在や感染症との関係も分らずじまいに終わっているでしょう。

グラム染色はやはり偉大です。

投稿: 倉敷太郎 | 2008年4月17日 (木) 12時34分

>グラム染色はやはり偉大です。

偉大に思うことが多々あります。あくまで、その場の感染巣を検証するための証拠写真ですので、検察官のように検証すれば思わぬ事柄が発見できることがあります。

菌が見つからないというのもまた、発見です。

お互い頑張りましょう。

投稿: 師範手前 | 2008年4月17日 (木) 19時20分

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