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2007年11月 8日 (木)

おなか痛い

今日はこんな患者です。16歳の男性です。下痢、発熱が続き近医受診しLVFXを処方されました。3日間内服経過していましたが改善が無く、当院に2ndオピニオンとして受診しました。便培養が提出されました。

診察された先生は感染症に興味のある先生だったので、『何でも良いから解ること教えて』との連絡でした。とりあえずスメア見ました。腕の見せ所です。

感染性腸炎以外の鑑別として①虚血性大腸炎②潰瘍性大腸炎です。

さあ、スメア見てなんと回答しましょう?熱心な先生なのでざっくばらんに聞いてくれることを想定して下さい。

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コメント

>16歳の男性、 腹痛、下痢、発熱が続き近医受診しLVFXを3日間内服処方改善が無く・・・・おなか痛い・・・2ndオピニオンとして受診

スメア上細菌類が認められないようですが、また、赤血球の残骸でしょうか、出血もあったのでしょうね。
さて、これだけの所見で感染性腸炎とそれ以外の腸炎の鑑別はかなり難しそうですね。

虚血性大腸炎は50歳以上の患者さんに見られることが多いと思います。大腸への急性・慢性的血流障害により、時に鮮血便もしくは赤褐色の塊として軟便とともに排泄されますが、このスメアのように、全く細菌類を認めないのは、説明がつきにくいように思われます。

潰瘍性大腸炎では、20歳前後でみつかることが多い大腸の炎症ですね。排便時か、排便と排便の間で、直腸から白血球や赤血球を大量に含んむ粘液が、今回のスメアみたいに排出されると思います。しかし、潰瘍性大腸炎はその他の大腸炎(感染性、出血性などなど)を除外しなければ、診断は難しいでしょうね。

やはり、上記臨床症状以外に食事暦や、どのような腹痛なのか(やや強めの痙攣痛、しぶり腹などなど)情報が欲しいところです。

私のopinionですが、LVFXに耐性のキャンピロバクター腸炎を疑います。(LVFXはキュンピロにすぐ耐性化する)

PS:シンポジスト抜擢すごいですね、がんばって下さい。

投稿: 倉敷太郎 | 2007年11月14日 (水) 15時53分

師範手前さま忘れてました
抗菌薬をかえるのであれば、やはりCAM1日400㎎分2で。

投稿: 倉敷太郎 | 2007年11月14日 (水) 16時35分

倉敷太郎さま
いつもながらコメントありがとうございます。
難しいですね。
白血球が多いことから外来であれば、赤痢、サルモネラ、キャンピロバクターを考えますが、みなさんも一度考えてください。背景に白血球はあるが菌が居ないこと・・・。解るでしょうか?これは初期治療の抗菌薬の効果によるものと思われます。
確かに食事暦に関しては非常に重要なことですが、症状出現して4日後に本院に来ています。4日前?潜伏期間含め5-11日ほど前の食事に起因してきます。みなさん5日前の食べ物覚えて居ますか?確かに豪華な焼肉など喫した場合は覚えているでしょうが、家で食べたものは覚えて居ないでしょう。決して家の食事が合わない訳でないので勘違いないように。
なので、結局細菌性かそれ以外かの鑑別が重要で、とりあえずLVFX継続になるのでしょうし、便培養の結果こそ重要になるのではないでしょうか?
でも下部消化管になんらか疾患があるのは判りますし、可能性のある赤痢やサルモネラなどの情報を塗抹検査に載せて流してあげるのは重要になってくるのではないでしょうかね?

抗菌薬の選択もその後で良いかもしれませんが、早期にCAMへの変更は相手がキャンピロバクターなので不要?かと感じますがどうでしょうか?

シンポジウム?もうプログラム出てましたか。気付きませんでした。頑張ります。応援宜しくお願いします。

投稿: 師範手前 | 2007年11月14日 (水) 18時58分

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