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2007年11月28日 (水)

プロカルシトニンの有用性

先日、ある研究会でプロカルシトニン(PCT)の有用性について話す機会がありました。プロカルシトニンに関しては簡易キットが現在発売されています。過去にも掲載した通りです。http://gram-stain-id.cocolog-nifty.com/blog/2007/08/post_19d3.html

で、その後色々と個人的ですが検討しましたので、私的な感想を記載します。

①敗血症診断の有用性

確かに有用性がある検査ですが、重症菌血症かどうかの判定に用いるためのキットになります。重症感染症など二次救急の当院にはそれほど無く、敗血症性ショックであるのはせいぜい腎盂腎炎、胆肝膵疾患によるものです。多臓器まで侵襲性のある疾患に出くわす頻度は低いようです。なので使用頻度は少ないため炎症マーカーに関してはCRPでこと足りるような結果になっています。確かに真菌やウイルスでは上がらないみたいです。

②陽性となる期待値は低い

Critical Care 2004,Vol.8,No.1にはCRPとの比較で陽性期待値がCRP 92.9%(感度67.2%)に比べ、PCT(0.6ng/ml cut off)は69.5%(感度70.7%)となっており、感度こと違いないのですが、期待値は大きく異なります。なので、陽性の値を見るより陰性の結果価値が高い検査のように思えます。

ここでこの研究者はこう言っています。
• Using a cut-off level chosen by Youden’s Index, PCT is not a better marker of bacterial infection than CRP for adult emergency department patients. Yet high serum PCT level is highly specific for infection
A low serum CRP or PCT level cannot be used safely to exclude the presence of infection, especially in patients with SIRS
• In patients with elevated serum CRP levels,
PCT may be used as a measure to further support the diagnosis of infection, and as a marker of disease severity

なるほどと思います。CRPで目安付くものはPCTの価値が低いことと解釈出来ます。ただ、個人的な見解なのでこの部分はもう少し検討が必要かもしれません。

③新生児やARDSなど元々重症患者

この患者に対しては非常に有用性が高い検査になろうかと思います。特に新生児の場合は、鑑別診断は待てないのでウイルス性か細菌性か考えずにまずempricになろうかと思いますので、少し早い時点で細菌性かどうかの判定が出来れば優れものです。

④腫瘍性病変や壊死を伴う臓器による占拠性病変を伴う疾患では無効?

腫瘍細胞や壊死組織からPCTは正常に産生されるのでしょうか?壊死細胞などは無理でしょうし、腫瘍細胞がPCTの制御が可能か不明です。一部腫瘍により偽陰性になるとの文献もありますし、少し角度が違うのですが胆道疾患で高値を示すとの報告もあります。メーカーに聞いてもばっくれるだけで正式な回答はどこへやら・・・・。困ります。

本当のところどうなんでしょう?最近この手の検索により当ブログに辿り着くことが多いと見受けます。海外文献も100ほどあります。今後も注目ですね。

今日の掲載は、『もうこんな季節ですか?・・・』と思うスライドです。ご存知、グラム染色の代名詞のようなスメアですね。感冒様症状に続いて散見される像です。起炎菌・・・もう言わなくても解りますよね。先生に聞くと、『肺がんのルールアウトで痰の量が増えてきたから・・・』と。貪食もあるし、明日にでも淡い影が出てくるのかな?と思うスナップでした。一応不要かと思いましたが、推定菌名を電話で報告しておきました。余計とは思いますが。先手必勝です。

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2007年11月26日 (月)

学会終了しましたので、答え掲載します

学会無事終了しました。『感染症・症例カンファレンス ~症例から学ぶ情報共有のポイント~ 』は盛り上がったようです。

終了後のコメントとして、『現場では解らないことが多くすっきりした』、『情報共有で、コスト削減も出来そうです』など好評のコメント頂きました。頑張った甲斐もあったかと思います。

で、学会を明日に控えた初日に何人かの方には『答え早く教えて下さい・・・』と迫られたりしましたが、『お楽しみは明日』とかわしました。

当日、学会に参加できなかった方のために回答します。

穿孔性腹膜炎、特に大腸の場合は菌の検出率が100%、虫垂の場合は80%程度になるそうです。なんで、塗抹にしても培養にしても検出するのは当たり前で、穿孔時の腹水(膿瘍)の塗抹検査結果は急がないそうです(写真①)。便そのものなので当たり前と言っては当たり前です。

IDSAのGuidelines for the Selection of Anti-infective agents for Complicated Intra-abdominal infections には

穿孔時の検査では

  ①グラム染色は有用でない

  ②血液培養は推奨しない

  ③腹水は1箇所のみ採取で、5ml程度採取

  ④綿棒は嫌気性菌の検出率が低下する

  ⑤培養時は嫌気と好気で嫌気専用の容器で採取

と記載しています。なので、穿孔時の細菌学的検査は外科領域にとっては有用でない結果になります。良く考えれば『そりゃそうだ』と思うでしょう。

でも問題は、リークした場合です。

術後経過中に発生する、吻合部からのリーク(漏出)に関しては検査結果の有用性が高くなり結果は迅速に報告が必要です(写真②)。理由は穿孔時の検出菌と違うぶどう球菌や腸球菌などの耐性菌が出現してくるからです。今回のリークではBacteroides fragilisが出てきた症例でした。

穿孔時には腸内細菌+嫌気性GNRを標的とした抗菌薬の投与(CMZやFMOXなど)が開始され、グラム陽性菌には重点を置いていないようです。なので、術後経過中に発生した合併症でグラム陽性球菌の有無を迅速に確認することが必要になります。早く解れば抗菌薬の変更もスムーズに行きますね。

術後経過中に発生した合併症に対しては

  ⑥グラム染色は有用性が高い

  ⑦浸出液の持続や治療経過が芳しくない場合は血液培養と腹水培養

と穿孔時とは大分違う対応になります。

ようは、同じヒストリーの患者でも採取時期が異なれば検査に出している医師の考えも異なるので材料+診療科=培養結果と考えている細菌検査ではちんぷんかんぷんな対応になってしまい、臨床に役立つ結果は返せなくなります。材料+診療科+患者背景=培養結果が必要で付加価値の高い検査結果が期待できます。

ことに、情報共有が非常に大切になるのは必至でしょう。皆さんも情報共有を密にしましょう。

1 写真①

2 写真②

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2007年11月22日 (木)

大腸の穿孔

週末は日本臨床検査医学会http://www.congre.co.jp/cclm2007/index05.html#101101と近畿医学検査学会http://oamt.jp/kinki/index07.htmlの参加です。

学会の症例カンファでは下部消化管感染症の話題が採り上げられています。さて、どんな検査結果が重宝するんでしょうか?活発なディスカッションに期待です。http://oamt.jp/kinki/index03-09.html

スライドは先日見た、穿孔性腹膜炎の腹水とやらです。本当に腹水なのでしょうか?穿孔ある場合は腸の内容物がいっぱい見えます。塗抹検査は急ぐのでしょうか?答えは学会で。

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2007年11月21日 (水)

硬膜外膿瘍

今日は硬膜外膿瘍の患者です。76歳男性です。糖尿病、脳梗塞の履歴あり。

本日は頭を机の角でぶつけて縫合しました。1週間後に硬膜外に膿瘍形成してきて排膿になりました。スメアを見たところ以下のようなスメアが見えました。脳外科から提出された膿瘍なので、また脳膿瘍と思い報告しましたが、『硬膜外の膿瘍だよ』ということでした。頭部外傷に合併した脳膿瘍?って多いのでしょうか?

スメアからは、主治医には『入院歴の長くないので、緑膿菌の可能性も低く、スメアからは腸内細菌疑いますよ』と返事しました。

ここで、考えないといけないのが『硬膜内』なのか『硬膜外』なのかです。脳膿瘍の場合は基本治療薬は3世代セフェムになろうかと思いますが、硬膜外の場合はどうなんでしょうか?抗菌薬の移行のことを考えると大腸菌であってもCEZは使わない治療選択になるのでしょうか?

硬膜外なので、排膿がきっちりできていることが前提ではCEZ1g×3-4回/日で良いのでしょう。単なる外傷性の膿瘍になるので脳膿瘍のカテゴリーには入らないのでしょうか?疑問は増えるばかりになります。

結局、スメアで見たように培養結果は大腸菌で、CEZでフォローして、経口薬はLVFXで完了しました。LVFXではなく、AMPC/CVAでも良かったかと少し反省しております。

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2007年11月16日 (金)

ぶどう球菌のバイオフィルム

今日はこんなスメアです。血液培養陽性例スメアを見ていてCNSか黄色ぶ菌か判別していますか?

細かいことですが、CNSって意外にクラスター形成していると思いませんか?黄色ぶ菌はバラバラなことが多いように思いますが、皆さんどうでしょうか?

CNSが感染症になるのは、カテ感染もそうですが、人口弁やインプラントの挿入者などもそうです。つまり、その解釈には感染部位がバイオフィルム形成が起こっている確率は高いように思います。

これは先日血液培養陽性者のスメアになります(①)が、クラスター形成しています。『CNS?』と思うでしょうが、やや小さめの菌は多く確認されますでしょうか?そうです、これは黄色ぶ菌のクラスター形成になります。MRSAかどうかの判断が待てない場合も多いかと思いますが、そういった場合はVCMで開始されると思います。

数日後、再度採取して頂いた血液培養が陽性になりました(②)。①と同じ菌と思いますが、やや菌が赤みを帯びたものが多いことが判りますか?VCMの効果を受けてやや、細胞壁が薄くなった菌と思います。MRSAだった場合は、このように見えた場合は

 ①有効な血中濃度が確保されていない

 ②バイオフィルムで抗菌薬が細胞壁にまで到達しにくい

ことが推測できます。

そうした場合は、カテなら抜去(黄色ぶ菌であれば抜かないと10%しか治癒しないし、皮下トンネルの場合は治癒できない)が原則で、インプラントの場合はリオペも検討必要なのでしょう。バイオフィルムは色々と不利益なことを我々に引き起こすことがあるようです。

クラスター形成のぶどう球菌バイオフィルム形成 と考えても良いのでしょうね。

バイオフィルムはマクロライド、リファンピシンなどの抗菌薬で壊せるというデータもありますのでまた探して下さい。先日はCAMを使いました。

ちなみに、緑膿菌とぶどう球菌のバイオフィルム形成のプロセスには大きな違いがあるようです。面白いですね。

Mrsavcm600 VCM投与前

Mrsavcm600_2 VCM投与後

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2007年11月14日 (水)

グラム染色道場の管理人

このブログもそうですが、閲覧記録ってのを見れるのですが、1日400人近くの方から訪問してもらっています。ご愛顧の皆様本当にありがとうございます。

良く聞くのが、『解説が面白いやら、丁寧やら・・・』。実際にグラム染色なんかは人から教わるのはせいぜい菌名くらいのもので、どういった背景で、この菌と断定できるのにはこういった視点が必要!!ってのは中々教えてもらえないものです。本買って見ても自分の思う写真と違う、強拡大しかない・・・などマッチングできるものも少ないように思います。

私こと管理人はそういった素朴な疑問、鑑別点などをこと細かく解説して皆に普及してもらおうとしてもらうのも狙いの一つです。後にも先にも世界でたった一つだけのブログなようですし、皆に活用して頂ければ非常に嬉しい次第です。最近は日本以外からのアクセスもあるようで、実は学問的に一つまとめようとしたい一心でも継続しています。グラム染色学もあっても良いのでしょうね。

ただ、噂で耳につるのは『あの作者誰?』ということ。最近はプロフィールを開ける方も多く成ってきました。

プロフィールには何と曖昧な表示に加え、写真はグラム染色ばかり(たまに風景も)。肝心の管理人まで辿り着けないとの話も聞きます。一部、知人に対しては内々には公開しています(というより感想、改善点など意見頂きたいので)。まだまだ謎は深まるばかりでしょうか?

ブログ名は『師範手前』⇒師範代には少し遠い、またの名は『ICT担当の検査技師です』です。

写真掲載したいのは山々ですが、写真嫌いなので調度良いものはありませんので。

ガリレオ的に推測してみてはどうですか?

あっ、そう言えば先日撮った断面図あったので掲載しておきます。こんなはずじゃない!!!

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2007年11月13日 (火)

これも一応polymicobial pattern

先日は喀痰のpolymicrobial patternについて盛り上がりましたが(中?)、今回は膿胸の手術時ドレナージ液についてです。

これも、一応polymicrobial patternに入るのでしょう。喀痰で見えれば誤嚥かな?と思えるスライドです。

見ると2-3菌種の混合でしょう。

①PrevotellaもしくはFusobacterium

②ActinomycesかPropionibacterium

は理解できるでしょうか?あとは??ですが、好気性菌は無いと思います。

誤嚥に伴う膿胸の場合は先日のKlebsiellaの膿胸http://gram-stain-id.cocolog-nifty.com/blog/2007/09/post_8d8c.htmlに加え、嫌気性菌の分離例も多いかと思います。

確かChestには嫌気性菌の膿胸の場合は死亡率に変化は無いのですが、入院期間に延長があったと報告されています。重症化しないのは良いのですが、入院期間延長は病院経営にとってダメージです。

抗菌薬ですが、通常このようなスメアからはABPC/SBTやPIPC/TAZが選択されるのでしょうが、この患者は手術でしっかりと採れたのであとは術後感染予防にCEZを追加しただけです。状態よければと思いましたが、軽症で飲めるのでしたらMFLXを追加した方が良いかと思う症例です。当然ICTからは推奨しましたが、何か間違いありますでしょうか?

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2007年11月10日 (土)

拝啓 ICN教育課程研修生さま

昨日、ICN教育課程の研修生さんと意見交換会をしました。お世話して頂いた先生方本当にありがとうございました。残念ながら仕事の都合上、短い時間しか滞在できませんでしたが、貴重な時間になったと思っています。

研修生の皆さん、講義と課題順調に進んでいますか?

これくらいと言っては申し訳ないのですが、施設に帰ったらもっと大きな試練が待ち構えていますよ。潰されないように知識を蓄えていって帰って下さい。

色々な方との接触と情報交換は講義、読書などの研修以上に身が付くことのように思います。少し角度を変えると『単に要領が良い』という判断もされます。私個人の見解ですが聞いたこと、教えてもらったことは鵜呑みせずに検証して自分に合ったスタイルで実践に向けることが必要に感じています。人に伝えるメッセージの裏まで解釈していくことが大切に思えます。

ところで話は変わりますが、昔のCMで『お寿司屋さんは知っている~♪』というのがあったのを覚えていますか?お酢の力で汚れを付かなくつすことです。

NST稼動施設が非常に多くなってきたことと思いますが、経管栄養の感染管理どうしていましすか?厚生労働省の院内感染対策マニュアル作成の手引き(案)http://www.nih-janis.jp/manuduction2.htmlにも一部記載ありますが、複数人の器材をまとめて洗浄していませんか?点滴終了後には環境菌も含め常在菌が多く繁殖していることが予測されます。

例えば2人の器材を洗浄したとして、洗浄不十分であった場合を考えましょう。まず、カロリー摂取に使用した栄養分が残り、それを細菌が食べて繁殖していきます。2時間経てば写真左のようにウヨウヨになります。恐い恐い。これが2人ともで起こる現象と考えれば当然洗い桶の中で交差していきます。AさんがESBL保菌者の場合、Bさんに菌を移す可能性は高まるわけで問題です。写真右はお酢を使うと繁殖が抑えつけれるという現象を菌検査で証明しているものです。2時間つけると繁殖というより、洗浄後より菌の量が減少します。お酢は次亜塩素酸Naより害が少なく良い方法だと思います。一部菌が発育していますが、腸球菌などのグラム陽性球菌のみです。グラム陰性桿菌には非常に効果あるようです。写真掲載しておきます。

ちなみに当院はマニュアルを作り、非常にしっかりとした洗浄を実施していますので交差感染はありまへんねん。もう直ぐシングルユース化の開始です。

Photo

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2007年11月 8日 (木)

おなか痛い

今日はこんな患者です。16歳の男性です。下痢、発熱が続き近医受診しLVFXを処方されました。3日間内服経過していましたが改善が無く、当院に2ndオピニオンとして受診しました。便培養が提出されました。

診察された先生は感染症に興味のある先生だったので、『何でも良いから解ること教えて』との連絡でした。とりあえずスメア見ました。腕の見せ所です。

感染性腸炎以外の鑑別として①虚血性大腸炎②潰瘍性大腸炎です。

さあ、スメア見てなんと回答しましょう?熱心な先生なのでざっくばらんに聞いてくれることを想定して下さい。

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2007年11月 6日 (火)

膿胸からの見える情景

本日は感染管理認定看護師研修過程実習2日目でした。培養の判定と抗酸菌、真菌の供覧実習をしました。細菌検査は初日のグラム染色が脚光を浴びていますが、意外に2日目の過程が大事で、コンタミすると同定・感受性結果は異なるなど、一歩間違えるとあらぬ方向に進んでいきます。その時ばかりは基本が大事と思います。それは感染症の診断とて同じことが言えるのでしょうか?

さて、本日は膿胸の患者です。慢性呼吸器不全があり誤嚥も酷かったんですが、本日胸水も溜まり、ドレーン留置になりました。それほど臭みのない検体ですがドレーンで内容物を採取しまし、グラム染色を見ました。するとこんな像が見えました。そうです、皆さんお分かりでしょうか?慣れている方は『ほうほうほう・・・』と思うでしょう。また、背景は非常に炎症が強く、また一部壊死した部分も見えます。像は膿胸!!と語りかけてくれます。

Fusobacteriumの塗抹所見です。ここまでキレイに見えるのは少なく、せっかくなので掲載しました。究極の方は菌名まで判ってしまうようです。勿論私は菌名をズバリ!!当てました。師範の手前に辿り着いただけあります。答えはFusobacterium nucleatumになります。『何で解るの?』と言われる方も多いでしょうが、このように細長い紡錘状で、先が細く尖っているもの、近隣にF. necroformって菌がありますがもう少し太いでしょうか。

次の日培養で見えた菌も掲載しておきますが、たまに形状といして中心部が膨らんだ形状で観察されることがあります。他ににβラクタム薬に作用した(PBP3)腸内細菌も似た様な像を示すこともありますのでご注意を。

Direct Smear Atlasには『Central swelling charactristics』と記載されています。③の像はまさにこの表現が当てはまっています。どうぞ、供覧あれ・・・。

話変わりますが、月9の『ガリレオ』面白いですね。グラム染色で『ガリレオ』できませんかね?

200 炎症の強い像

Photo_2 ②見えるFusobacterium

1  ③Central swelling charactristics

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2007年11月 5日 (月)

本日は看護協会感染管理認定看護師教育課程の微生物実習

また、今年も来ました。

感染管理認定看護師教育課程の実習です。本日は1日目で、環境検査、迅速検査、塗抹検査と培養検査を実施しました。

昨年より手早くできたせいか、順調に終わりました。明日はボリュームたっぷりの2日目です。みなさん頭パンクしないでしょうか?

グラム染色を実施しましたが、やはり問題は顕微鏡の視野出しです。せっかくキレイに染めたスライドもピントボケしたら何しているか解りませんよね。

本日も遭遇しました。鏡検の実習で『せんせ~!』と呼ばれるのは”ピントが合わせれない”の悲鳴です。さすがに顕微鏡なんか小学生のころから離れているせいか、使い方など素人同然です。初期研修医の先生なんかも一緒じゃないですか?そこで、モチベーション下げたら何のために学習してきたのか水の泡です。皆さんがんばりましょう。

でも、ピントが合えば物凄いキレイな世界が待ち受けています。まさに例えるのであれば桃源郷のようです。

ピントの合わせ方のコツは弱拡大(100倍)⇒強拡大(1000倍)に切り替えるとオイルの添加もありますが、微調整する場合は微調整レバーは必ず手前に回すのが基本になります。覚えておいてください。それでも合わなければ頑張ってピント合わせて下さい。

写真はグラム染色の実習風景です。2枚添付しておきます。

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2007年11月 1日 (木)

食欲の秋、でもカンジダ

今日はこんなスメアです。

42歳女性。子宮頸がんが基礎にありました。下腹部痛で来院、エコーとCTで骨盤内膿瘍が見つかり直ぐにドレナージしました。同時にCMZを投与していました。当日のスメアはバクテロイデス様のグラム陰性桿菌が優位で、腸球菌や嫌気性グラム陽性桿菌(乳酸桿菌かな?)が多数見つかりました。そうです、腸の内容物のようでした。通常単純な骨盤内膿瘍は単一菌のようなスメアが確認されることが多いのですが、この時ばかりは少し違うと思いました。先生とお話していると『腸との交通もあるようで』・・・と言っていました。リオペも視野に入れているようでした。ICTとの相談内容から、少し血圧低下も認めてきたのでCMZからIPMへ変更し経過観察としました。継続して見ていましたが、やや解熱傾向に落ち着いたと思いきや5日目の再評価時に発熱がまた増強してきました。とりあえずドレーン排液を提出してもらい、菌検査で今後の方針を決めることにしました。そこで、スメアの出番、これはその時のスメアです。検討事項が2つありました。

①見て判るように、カンジダが優位に見えますね。しかも仮性菌糸がこんなに長く。菌種は決定です『Candida albicans』。

⇒貪食もあるので起炎菌として問題ないだろう。fos-FLCZ400mg(初日,2日目倍量)で開始です。

②『発熱の状況から抗菌薬か変えた方が良いのかな?』といいう質問。

答えは『心配ならIPM継続で。不要なら終了で。継続するなら10日を目処に終了検討しましょう。』⇒炎症反応は強い像ですが、一般的な細菌は認めず、初日のスメアから考慮すると抗菌作用が十分にあると考えられるため。

結局、カンジダによる腹膜炎を合併していたようです。スメアは偉大です。

昔より、食欲の秋と言いますが、白血球は自分より大きな菌もこのスメアのようにムシャムシャと食べていきます。暴飲暴食、無謀な白血球に思えます。でも自分より大きすぎるので本当に貪食で死んでいるんでしょうか?どうなんでしょう?特にこんな菌糸が伸びているのは、白血球はどこを標的として貪食するのでしょうか?菌?菌糸?悩むばかりでこちらの食欲は上がりそうにありません。

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