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2007年10月30日 (火)

えっ!?腸球菌の同定感受性本当にいらんの?

昨日は第2回抗菌薬適正使用セミナー(半日コース)に行って参りました。午前はレクチャー、午後はケーススタディでした。司会のID-CONFERENCE管理人さまご苦労様でした。

ケーススタディの中で『検査室の方も来られているでしょうが、スメアでMSSAとMRSAの判別は可能でしょうか?』という質問がありました。あたかも私に答えなさいと言わんばかりの質問のように受けましたので、勇気を出して手を上げ、コメントしました『血液培養ではCNSと黄色ぶどう球菌との鑑別が可能な場合もありますが、基本的に分別は難しい。特に血液培養で見るのは耐性菌かどうかは判別が無理で、喀痰などから出る場合は細胞壁の厚さ、染色の態度などを慣れた人が観察すれば可能な場合もありますが、基本的には出来ないと回答せざるをえません。』と。後々、追加で話すれば良かった・・・と思うコメントには『MRSAは院内で検出される黄色ぶ菌の70%程度、MRCNSは院内外問わず80%程度であるので、初期はVCMが妥当なのでしょう。』と。後悔しています。

ケーススタディでは外科の縫合不全による腹水から検出される腸球菌について少しディスカッションありました。外科の先生が何名か発言されていましたが、腸球菌は検出しても保存治療として経過観察することが良いということでした。(確かに上記のケースでは腸管内の菌が漏出してくる訳で、緑膿菌のリスクがない場合はβラクタマーゼ阻害剤配合ペニシリンか3世代セフェム±CLDM or MNZの抗菌薬を投与するとのことでした。)培養結果も大切ですが、腸球菌に関しては検査室でE. faecalisかE. faeciumかの判断は不要になってくるとの解釈も可能で、種レベルの同定のみで本当に良いのか?と思いました。

聞いていて、『えっ、本当?』と思いましたが、ディスカッションの場は打ち切られてしまいました。残念です。

写真は結腸穿孔の患者の腹水です。他院ですでにCMZが入っていたようです。手術した時に継続して外科医が出してくれました。新鮮な白血球が多く、急性の炎症像が確認できる①割にはグラム陰性桿菌が見えません。『どこにいるの?』と探しましたが、見えたのはこれ②。CMZでは抗菌活性が足りないのでしょう、やはりグラム陽性菌が見えます。上記の事項を踏まえれば腸球菌なので、『極論は塗抹で腸球菌あり』というコメントのみで良くなりますね。

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2007年10月27日 (土)

polymicrobial pattern

本日も相談受けた症例です。

喀痰所見に見る『polymicrobial pattern』です。横文字が弱い人にも解釈できるように訳しますが、ようは『色々な菌が見える』と解釈できます。

消化管穿孔など常在菌が多数に混合感染している場合は勿論確認できますが、呼吸材料(特に喀痰)で見えた場合のことです。

良く見えるのは口腔内の常在菌と思われる菌が多数確認されるケースでしょう。喀痰で見えた場合は『誤嚥』を示唆するもので、特に貪食があれば確実なことが言えます。発生リスクには嚥下障害や歯科の不衛生などありますが、塗抹は殆どの症例で同じようなものが見えることが特徴です。誤嚥だけならまだしも、肺化膿症まで発展している場合もありますので見えれば塗抹検査報告書に『誤嚥の像が見えます』、『誤嚥?』など添付してあげれば良いでしょう。臨床も『そうかな~?』って思っている場合も結構ありますので手助けしたいものです。

解説また2つほど掲載しておきますね。

Photo 相談の症例

Photo_2 比較したもの

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2007年10月25日 (木)

嫌気性グラム陰性桿菌って言っちゃって良いでしょうか?

今回も相談の症例です。嫌気性菌と言いたい症例ですが、

まず、嫌気性菌と言っても大腸菌のような通性嫌気性菌からバクテロイデスのような偏性嫌気性菌まで居ます。『えっ?大腸菌が嫌気性菌?』など言ってはダメですよ。嫌気条件でも好気条件でも発育できる菌ですので、一般的に好気性菌として認識されているだけです。偏性嫌気性菌が=嫌気性菌として認識されているに過ぎないので、分類学的には正確には違います。

今回の相談では『先日、血液培養瓶が1本だけ陽性になり染色しました。1本って言っても嫌気性の方です。嫌気性菌と言い切りたいところですが・・・、自身が無くて。』私に任せてください。解説します。

嫌気性菌の特徴は昨日のブログhttp://gram-stain-id.cocolog-nifty.com/blog/2007/10/post_d5f0.htmlで紹介しましたが、陽性球菌では不染性が特徴です。でも陰性桿菌ではどうでしょうか?

嫌気性グラム陰性桿菌の鑑別を書きますが、

①腸内細菌のようにしっかりと染色されない。どちらか言えば緑膿菌などのように少し薄い染まり。

②多形性(長短、細太)を示す菌が多い、バクテロイデスは特徴的。フソバクテリウムなどは縁が細い(紡錘形になることも)。

培養時間が長いという情報も大事ですが、グラム染色の状態のみで観察することは情報不足でも判別可能です。

今回のスメアはバクテロイデスですが、まさかバクテロイデスが出てくるヒストリーではない患者からの検出でしたが、良く見れば可能です。トライしてみましょう。

一応類似の菌と一緒に並べてみました。違いを見てください。オタク過ぎますか?

他のバクテロイデス

① http://gram-stain-id.cocolog-nifty.com/blog/2007/04/post_824a.html#comments

② http://gram-stain-id.cocolog-nifty.com/blog/2007/08/post_11ce.html

Bacteroides1000 今回相談受けたスライド

3 スライド解説

4 他の菌との鑑別

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2007年10月23日 (火)

肺化膿症に見る嫌気性陽性球菌の判断

本日も先日相談受けた内容です。

良く『喀痰でグラム陽性球菌の貪食がたくさん見られ、小さい球菌なのですが、誤嚥を表しているのでしょうか?』

ご存知の通り、誤嚥には色々あります。消化液の誤嚥、唾液の誤嚥、食物の誤嚥など・・・。

誤嚥像と確認する際に気をつけるのは口腔内の扁平上皮の存在、胃液などの酸性物質に加え、不染性のグラム陽性球菌の存在です。不染性と言っても以前からお見せしているミレリ菌もそうですが、やや大きい菌に見えます。

その① http://gram-stain-id.cocolog-nifty.com/blog/2007/07/post_7ec9.html

その② http://gram-stain-id.cocolog-nifty.com/blog/2007/05/post_5450.html

ミレリ菌も一応嫌気条件で発育旺盛な菌ですが、好気でも発育してきます。下に掲載したのは嫌気性グラム陽性球菌です。Peptostreptococcusなどが代表的ですがその像は、ミレリ菌よりやや小さく、不染性が強い球菌です。この像を見れば『あっ、嫌気性のグラム陽性球菌⇒誤嚥?かな~』と推測してもらいたいものです。でも貪食像がポイントですので、背景に一杯見えても誤嚥になるかどうかは判りませんのでご注意を。

一応類似の菌との鑑別も添付しておきますが、皆さんコメントも下さいね。

『こんなん、わからんわ!』なども構いませんし、もう少しプロっぽく解説して頂いても構いませんよ。

知的な情報?・・知らない方に

昔からPeptostreptococcusという愛称で知られていた菌種は今はP. anaerobiusのみになってしまいました。P. magnusやP. microsはそれぞれ、Finegordia magnaMicromonas microsに菌名が変わりました。菌の報告書見るときにはご注意を。

Gpc 今回頂いた相談のスメア

Photo 類似菌との鑑別

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2007年10月22日 (月)

新生児の髄膜炎

本日から、先日より少しグラム染色の見方について相談受けていた内容について解説します。

患者は生後40日の乳児です。意識障害もあったため来院されて髄液から相談のスメア①が見えました。グラム陽性球菌、年齢など考慮すればB群溶連菌(GBS)や肺炎球菌、ぶどう球菌が想定されますよね。そこで、質問を受けた内容ですが、『GBSだという確証はこれで得られるのか?』です。

GBSのスメアでの形態ですが、私論ですが

(1)GBSは大きさ、染色性などはぶどう球菌と意外にも類似している。

(2)連鎖は少ない(2-10連鎖)が、腸球菌とは形が違う(腸球菌は長細い)。

(3)A群やG群溶連菌より一回り大きい。

(4)肺炎球菌より丸い。

推定を踏まえたスメア①に見る、師範手前の結論。

合併症もなく、単純な髄膜炎のみで1菌種しか確認できないこと⇒年齢的に肺炎球菌も覆いが、GBSの可能性もある⇒ぶどう球菌に菌体が類似しているのでGBSの可能性大⇒ラテックス試薬による整合性も必要ですが、髄液直接の肺炎球菌の尿中抗原陰性。

⇒GBS濃厚!!!

また、当院貯蔵のスメアとの比較(血培、膿瘍、髄液)をしました(スメア②)が、今回相談受けた菌の染色像は当院の血培と類似している像になりました。上述しましたように、GBSはやや丸くてぶどう球菌(特に黄色ぶ菌)と見間違えるが、多形成になり連鎖球菌とも採れる像になることからGBSと判読可能かと思われます。

下に写真と解説掲載しておきます。

Gbs_3 スメア①Gbs_4

スメア②

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2007年10月21日 (日)

マニアに好評?グラム染色道場

先日、近畿感染症研究会という勉強会と、都臨技の微生物研修会に参加してきました。

近畿感染症研究会ではID-CONFERENCEの管理人さまとお会いしました。後輩も連れ立って行ってまして挨拶をしました。後輩には『仕事は厳しいの?』と聞いてましたが、結局『ストイック・・・』という結論に至りました。良く言われますがキツいことをガンガン言っているように見えるようです。もう少し話し方を考えねばと思いました。

また、金曜はあの亀田総合病院へ見学に行ってきました。噂どおり、キレイな病院でバスターミナルが病院内にあるのがびっくりです。人口が3万しかない市なのに、外来患者は1日3000人と。これもびっくりです。市内外問わず集客力が非常にある病院です。

その後東京へ向かい、都臨技の勉強会に参加しました。80人くらい参加されていたでしょうか?意外?に若い年齢層が多く、びっくりです。もう少し交流もたないといけませんね。会場では先生さまにお会いしました。何故先生なのか謎が解けました。『ブログ、本にして下さいよ~』って頼まれました。『頑張ります』と返答しました。

どちらもそうですが、マニアなのか意外にブログの話で盛り上がりました。オフ会したらどうなのか?とも思いましたが、グラム染色一つで日本の各地で盛り上がるのは非常に温かく感じました。

写真は、亀田メディカルセンターです。

Kameda Kタワーっていうらしいです。

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2007年10月18日 (木)

今日はStreptococcusでもpneumoniaeです

本日は62歳男性です。悪性リンパ腫が基礎にあり、COPDにて外来HOTでフォローしてました。発熱および呼吸困難が酷く来院されました。CRX上で肺炎になり、血液培養を実施しましたが、翌日陽性になりました。後輩が観察していましたが、私もそうですが、肺炎球菌で結論付けようとしました。ただ、腸球菌との鑑別を・・・と後輩に言いまましたが、上手く伝えられないようです。

少し無駄ですが尿中抗原試験を応用してしましたが、流した最初から陽性ラインが出ました。Hbの影響は阻害なので、肺炎球菌と断定できることが可能でした。とりあえず命には別状のない状況でしたのでMEPM⇒ABPCde-escalationです。

最近、連鎖球菌並べていますが形や色合い、菌の散らばり方など比較してみてはどうでしょうか?

明日から上京します。病院見学兼ねて、明日は都臨技の勉強会を覗きに行きます。ドキドキです。

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2007年10月17日 (水)

今日もまたまた連鎖球菌

50歳女性。喘息、間質性肺炎の既往あり。プレドニン内服中。2日前から上気道症状があり、本日喘息が酷くなり入院になりました。入院加療し退院しましたが、3日後に発熱を来たし再来院になりました。とりあえず入院させ経過観察することなりました。発熱もあったので血液培養も実施して様子見ていましたが、晩から血圧低下を認め、敗血症性ショックの疑いが濃く、不明熱にてMEPM投与開始になりました。翌日血液培養からこの菌が出てきました。とりあえず医師に報告です。『連鎖球菌と思います。菌種は正確には判りませんが、溶連菌は間違いないと思います。』、『形状から丸みを帯びた、少し長めの菌なので→B群溶連菌じゃないですか?消化管などにフォーカスはないでしょうか?』と返答。皮膚に発赤もなく皮膚軟部組織疾患は除外できましたが、消化管はしっかりと鑑別必要でしょうね。

夕方にラテックス試薬で菌の簡易的な確認しましたが、なんとA群溶連菌となり、PYRテスト(ペプチダーゼの産生見るもの:連鎖球菌でA群と腸球菌は陽性)も陽性。

直ぐに追加報告しました。溶連菌までは合ったのですが、最終的に間違えました。まだまだ精進が必要なのが実感できました。日々努力です。チェーストー!!!

でも医師はB群であろうと、A群でろうと標的治療する抗菌薬はPCG(ABPC)±CLDMになるので大差ないのでしょうかね?溶連菌で判った時点で許容正解になるのでしょうか?疑問です。写真掲載しておきますが、以前のダグラス窩膿瘍(B群溶連菌の)に似ていますが違いました。http://gram-stain-id.cocolog-nifty.com/blog/2007/04/post_534f.html

A

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2007年10月15日 (月)

今日は膿瘍から連鎖球菌です

本日は42歳の女性です。救急外来から膿瘍という記載のみで培養に出てきました。塗抹でこれが見えました。

さて、後輩が『膿瘍から連鎖球菌が出てます。』と報告くれた(大抵部内で情報共有をしています。)ので、『菌の形状からは溶連菌の可能性高いなあ。何も特別に記載が無いところを見ると、扁桃周囲膿瘍か何かやろう?報告兼ねて先生に電話したら?』と言いました。

主治医曰く『それ、臍のところが腫れていたから穿刺して膿瘍をプンクしたもの・・』と。こちらの予想を遥かに超えた回答でした。やはり聞くのが大切だなあと思いました。

翌日発育してきたのが、やはりA群溶連菌。報告後、外来診療の患者なので、主治医は特別な対応をしていなかったのですが、余計な心配もしなくて良かったので。ネゴシエーションは大切だなと思った瞬間でした。

でもこの患者はなんで臍から出てきたのでしょうね?それも疑問です。

最近掲載の菌と見比べて下さい。菌の形から推測できますか?

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2007年10月12日 (金)

今日も連鎖球菌

本日も溶連菌です。

患者は65歳の女性です。脳梗塞の既往がありますがその他は特に問題ありません。

発熱および血圧低下を催して緊急入院になりました。とりあえずCRXやCT、エコーも採り熱源の検索しましたが何もなく、血液培養は次の日に陽性に・・・。その時のスメアです。

血液培養は2セットとも陽性で、溶血がきつくガスの産生も無い状態です。混濁はなかったです。

連鎖球菌が多数確認され『溶連菌でしょう』と報告。ついでに患者の病巣の検索について色々話を聞きましたが、皮膚に発赤も何もないが、CKは500IU/L。CKのアイソザイムもしましたがBBは陰性です。

じゃ、どこから?単純な菌血症?と思いながらいつものABPC+CLDM開始です。

この時期は多いのかな?と思いつつIDWRの今週号http://idsc.nih.go.jp/idwr/kanja/idwr/idwr2007/idwr2007-38.pdfには8月は少し多いみたいです。フムフム。

単純な菌血症はどれくらいあるのか検索しましたが、以外にあることが判りましたが、この文献の背景に関してどうなのか判りませんが10-20%くらいあるみたいですね。勉強になります。

参考文献

Invasive Group A Streptococcal Disease in Metropolitan Atlanta:A Population-Based Assessment,Clinical Infectious Diseases 1998;27:150–7

INVASIVE GROUP A STREPTOCOCCAL INFECTIONS IN ONTARIO, CANADA,NEJM,Volume 335 Number 8,547-

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2007年10月11日 (木)

成人眼窩の蜂窩識炎

75歳男性。脳梗塞の既往あり。右眼の出血や疼痛、膿瘍形成を認め転院してきました。眼科診察で眼球炎および眼窩の蜂窩識炎の疑いで手術。膿瘍が手術室から運ばれてきて『今回も判ることを教えて』と連絡きました。その時のスメアです。どうでしょうか?少し染色性も悪いですが、陽性球菌です。難しいかな?

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2007年10月10日 (水)

コリネバクテリウムってのは

今回は少し臨床の状況が把握できなければ菌の同定やグラム染色の見方が難しいと感じた症例です。

32歳、男性。1型糖尿病あり。2ヶ月ほど前から右ひじの関節痛を訴えていました。昨日、右ひじ部の腫脹と発熱が酷くなり救急外来受診。右ひじの関節液を穿刺しました。夜間であったため、翌日の外来で『グラム染色の所見を教えて・・・』と整形外科から。

糖尿病とひじ関節の腫脹が酷かったので、穿刺したあとにチエナムを投与したとのこと。

基本的に経験的治療は必要ですか?とつい聞いてしまいましたが、患者の苦痛が予想以上に酷かったようです。やはり、こういう場合は初期からチエナムはどうか・・・と。

まあ、ぶどう球菌見えるかな?と思い、スメア見てみると・・・、グラム陽性桿菌が多数でしかも貪食あり。つまり起炎菌と判断できますが、それに懲りずに詳細まで見るとぶどう球菌様の陽性球菌も確認できました。

グラム染色の報告は『ぶどう球菌が見えます。あと・・・、皮膚常在菌と思しきコリネバクテリウムが多数、しかも貪食あるので、2つとも起炎菌と思います。』、整形外科からの返答は衝撃的なもので、『腫脹を繰り返し、痛いから本人が自分で良く穿刺して抜いているそうです。』とのこと。聞かないと混乱を招くことでしたが、聞いて良かったと思う症例です。

培養の結果は①Corynebacterium species,②MSSA

しっかりと排膿したのでMSSAのみ標的治療(CEZ1g,8時間ごと)しフォローして軽快されました。こういう場合はコリネバクテリウムの病原性が低いので抗菌薬はカバーしなくても治癒するもんですね。

教訓染みていますが、1菌種が多数見えたからと言って、短絡的に単一菌と思うのは危険ですよ。

6002 ×1000 (コリネバクテリウム)

600 ×1000 (ぶどう球菌(MSSA))

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2007年10月 9日 (火)

横隔膜下の膿瘍

85歳女性。肝臓がんの手術目的で来院。手術後経過良く、留置していたドレーンも5日で抜けました。術後8日目腹部に、術創部分を中心に圧痛を伴う、紅斑性病変があり。エコー所見で横隔膜下部に膿瘍形成を認めたため、穿刺して培養に提出しました。穿刺して排膿すれば解熱し、患者の状態は落ち着いていて、ICTで介入しましたが、VCMの投与を直ぐにせず、感受性でるまで保存療法になりました。

どうなんでしょう?保存療法も現段階では良いのでしょうか?

ちなみにWBC数は11700/μl、CRP5.0mg/dlでした。さあ、どうでしょう?起炎菌は何でしょうか?出来れば、炎症の状態や起炎菌の順位付けをすれば面白いかもしれません。

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2007年10月 5日 (金)

培養陰性・・・ どんだけ~ 菌の遺伝子検査

先日の若者PIDの症例ですが、やはり培養は陰性でした。

http://gram-stain-id.cocolog-nifty.com/blog/2007/10/pid_9ad3.html

塗抹陽性培養陰性など検査をしていて良く経験することですが、臨床の先生にとっては確証を得たい最後の砦を失ったようで、がっかりされる先生も多いかと思います。

原因としては

①抗菌薬の前投与があり発育しない→患者側の要因

②培養条件が悪い(もしくは間違っている)ので発育しない→検査側の要因

③採取したが保存状態が悪かった→医師、看護師、検査側の要因

④もともと培養が困難もしくは迅速に発育してこないもの→菌側の要因

が考えられます。培養出せば検査結果が出て当然と思われてる方も未だ多いかと思いますが、菌も生き物ですし、培養などは、元々菌の意思とは関係なく人工的に人体に似た環境を作って菌を検出するものになりますので、イレギュラーもありきと思います。先日の症例もそうです。

実は先日の件ですが、淋菌のPIDを強く疑っていまして、患者もCTRXで軽快したという経緯もあり、淋菌性PIDで問題ないと思われます。ただし、淋菌の証明をどうするか?ですがやはりDNA同定に頼らないといけない状況もあろうかと思い、膿瘍をそのまま、最近、厚意にさせて頂いています岐阜大学大学院医学系研究科 再生分子統御講座 病原体制御学分野 の大楠准教授(Ph.D)に送り、遺伝子学的に同定してもらいました。また、どうしてもChlamydia trachomatisもR/Oしたかったので同時に検索してもらうことにしました。

結果・・・淋菌(+)、C. trachomatis(-)

となりまして、淋菌性PIDの確定になりました。下の写真はその時の結果になります。

大楠先生のところでは、どうしても培養が困難なもの、発育してこないもの、稀すぎて同定困難なものなど遺伝子検査で同定して報告してくれます。先生は臨床検査技師であり、検査技師さんの大きな見方の一人であると思っています。いつもありがとうございます。

もし、こういった症例など経験した場合は一度相談してみればどうですか?

ただし・・・、こちらで横着して検査をしないで送るのは恥ずかしいかもしれませんので、頑張ってからにして下さい。(急性期の場合はそうでもないかもしれませんが)

連絡先添付します。

岐阜大学大学院医学系研究科 再生分子統御講座 病原体制御学分野

〒501-1194 岐阜市柳戸1-1
http://www1.gifu-u.ac.jp/~saikin21/top-page.htm

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2007年10月 2日 (火)

臨床検査技師に聞きたいこと

ID-CONFERENCEの管理人さんのブログhttp://idconference.cocolog-nifty.com/idconference/

臨床検査技師さんへ教えてもらいたいことが掲載されています。

私も検査技師の端くれですのでコメントを投じています。皆さん色々な考えがあろうかと思いますので、コメントしてはどうでしょうか?

膿瘍から溶連菌・・・。大事なことですよね。

篭ってないでlet's try!”!”

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若年者のPID

今日はこんな症例です。20歳の女性。職業は美容師です。2日前から腹痛が酷くなり、下痢も催したために来院です。エコー上には問題なく、単なる胃腸炎の疑いにてFOM処方され帰宅。翌日改善なく再診したところ、下腹部に膿瘍を認め内視鏡下で排膿しました。その時のスメアです。

炎症所見が非常に強く、また新鮮な白血球がたくさん観察されアクティブな感染所見です。また、一部好中球以外にも組織球も確認され時間経過が少しあったことが確認できます。若年者のPIDにてクラミジアも想定しましたが、それらしき白血球(核の偏在したもの)も見つからない状態でした。翌日の培養は陰性。血培も陰性。さあ、どうしましょう?

本人には聞きましたが、最近の性交渉はないとのこと。隠れCSWと踏んでいるのですが、予想される返答はありませんでした。最近はみなさんアルバイト感覚でされているようで、産婦人科の先生はあまりにオープン過ぎて怖くなってくるとのことです。

スメア掲載します。

Pid200 ×400

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