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2007年8月16日 (木)

子宮内の膿瘍です

子宮がんのフォローをしていましたが、発熱と腹痛を訴え再入院しました。低エコーを認めCTで膿瘍が見つかりました。早速穿刺してグラム染色です。一応血液培養も入院時に採取しておきました。その時のスメア掲載します。

膿瘍ですが思ったより新鮮でないのが判るかと思います。白血球の核が不鮮明なものが多いどころか白血球も古いのが多く存在します。周りは新鮮でない炎症物質も見られますので、ぐずぐずとした炎症が継続していたと思われます。何か抗菌薬の内服をしていたのか?症状がいつごろから出てきたのか聞かないといけませんね。

菌はやや変形していますが、グラム陰性桿菌が確認できると思います。どうでしょうか?

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グラム陰性菌」カテゴリの記事

コメント

どうもご無沙汰です.お盆にご苦労様です.
グラム染色はグラム陰性桿菌で,夾膜があるのでしょうか?
クレブシエラにしては,すこし細く繊細な感じがします.あるいは複数菌感染でしょうか.感染部位的には大腸菌などの腸内細菌に加え,やはりBacteroidesのような嫌気性菌の関与も考慮しなければなりません.

スタンダードな抗菌薬の選択肢としては,Bacteroidesもカバーできる第2世代セファマイシン系抗菌薬であるセフメタゾールか,第2世代セファロスポリン系であるセフォチアムなどに加え,クリンダマイシンを併用したいところです.
米国ではメトロニダゾールの併用でしょうか.

すでに,様々な抗菌薬を使用されているのであれば,カルバペネムの使用もやむを得ずかもしれません.

投稿: ID conference管理人 | 2007年8月17日 (金) 00時20分

師範手前さま、IDconference管理人さまお疲れさまです。
IDconference管理人さまはじめましてよろしくごおねがいいたします。
さて、今回のこのスメアの印象ですが、ぐずぐずとした炎症状態が継続していたと思われる印象、ありますね。スメアで見えているグラム陰性桿菌はBactericidesではないでしょうか。Bactericidesの多くがキョウ膜を持ちますが、スメアにもなんとなく抜けたように見られる部分があるように思えます。キョウ膜多糖体は多核白血球の貪食作用など菌体に対して抵抗し膿瘍を形成しやすい菌と言われていますが、検体のにおいも強かったのではないでしょうか。またこれまでに抗菌薬の投与を受けられている場合は、嫌気性菌だけではなく、シュ-ドモナスやその他の耐性菌にも注意が必要と思われます。(2相性感染)
抗菌薬ですが、Bactericidesもカバーできる第2世代セファマイシン系抗菌薬であるセフメタゾール,第3世代セファロスポリン系に加え,クリンダマイシンの併用。経口的には、広域ペニシリンやニュ-キノロン、場合によってアミノグリコシドの併用も有効かと思います。
膿瘍(排膿)の外科的処置が最初に必要な場合も考えなくてはだめなこともありますね。

投稿: 倉敷太郎 | 2007年8月17日 (金) 17時19分

通常嫌気性菌の場合はCMZが有効になりますが、先日三鴨らの文献を見ましたがバクテロイデスでCMZの感受性率が1990年に80%程度あったが2005年には60%程度に低下しているとのデータが記ありました。CLDMも同様でして。IPMに関しては2005年には95%の感受性率を保っているのでこの場合は患者の状況によりIPM/CSは使用した方が良いのではと感じます。

ID conference管理人 さま、倉敷太郎さま活発なご意見ありがとうございます。

少し整理したいと思います。
ID conference管理人 さま、グラム陰性桿菌で莢膜様の状況が確認できますが、Klebsiellaと違う様相・・・とコメントされていますが、そうなんです。Klebsiellaに比べると少し丸みを帯びているのが判るかと思います。Klebsiellaですともう少しゴツゴツしているのでしょう。じゃあ莢膜をどう見るか?なのですが、腸内細菌は基本的に莢膜を産生すると言われています顕著なのがKlebsiellaであり、Enterobacterになろうかと思います。この菌は実は大腸菌でして・・・。培養集落の写真もまた掲載したいと思っていますが集落は本当にKlebsiellaと見間違えるかのようなムコイド状の集落でした。なのでこのスメアをパッと見るとKlebsiellaと思い価値ですが。ID conference管理人 さま良くわかりましたよね。凄い眼力と思います。

倉敷太郎さま
Bacteroidesも抑えておきたい菌の一つであります。特に婦人科の膿瘍にはBacteroidesが検出される割合が高いことが知られていますので。スメアは一部長い菌、短い菌が混ざって見えると
思いますが、染色の色などから同一菌の可能性が示唆されます。なのでこの菌については多形成と考えても良いと思います。今回は悪臭はありませんでした。臭いは重要な鑑別要素になろうかと思います。コメントありがとうございます。

抗菌薬ですが、お二人がおっしゃるように、腸内細菌+嫌気性菌を考慮してセファマイシンやオキサセフェム、カルバペネムが考慮されると思います。倉敷太郎さま、アミノグリコシドは腸内細菌のみにスペクトルを考えての投与になるのでしょうか?嫌気条件下ではアミノグリコシドは活性が悪いと思いますが。私の考えが少し誤っているのでしょうか?

実はブログ書き始めて1ヶ月くらいに同様の症例がありました。この場合はBacteroidesだったのですが(http://gram-stain-id.cocolog-nifty.com/blog/2007/04/post_824a.html#comments)

そこにはセファマイシンやCLDMの耐性菌のことが記載しています。再度掲載しますが、『通常嫌気性菌の場合はCMZが有効になりますが、先日三鴨らの文献を見ましたがバクテロイデスでCMZの感受性率が1990年に80%程度あったが2005年には60%程度に低下しているとのデータが記ありました。CLDMも同様でして。IPMに関しては2005年には95%の感受性率を保っているのでこの場合は患者の状況によりIPM/CSは使用した方が良いのではと感じます。』なので患者の状況に応じて重症度が高ければカルバペネムが良いと思っていますが、この症例の場合は菌が判明したり感受性出るまでカルバペネムでも良いのかと感じています。
もちろん排膿は必須条件ですが内科的治療しか出来ない場合も想定される場合もありますので。オーダーメイド化が必要です。

投稿: 師範手前 | 2007年8月17日 (金) 20時02分

師範手前さま、IDconference管理人さま
大腸菌でしたか、その答えは頭の中にありませんでした。
IDconference管理人さま恐れ入りました。
Bactericides、スペルを間違えていましたBacteroidesに訂正いたします。
>アミノグリコシドは腸内細菌のみにスペクトルを考えての投与になるのでしょうか?嫌気条件下ではアミノグリコシドは活性が悪いと思いますが。
いわれる通りです、もし使用中の抗菌薬の活性が期待できないとき、クリンダマイシンとの併用を考えました。
>IPM/CSは使用した方が良いのではと感じます
腹痛もあり重症度が高ければ、感受性の結果が出るまでカルバペネムも必要でしょうね。
>CLDMも感受性率が1990年に80%程度あったが2005年には60%程度に低下しているとのデータがありました。
そうですね、当院でもCLDM耐性菌が40%程度ありますね(産婦人科での耐性率ですが)また、キノロンの耐性率も高いように
思っています。

あと1つで100回目でしたかね、半年ですごいと思います。

投稿: 倉敷太郎 | 2007年8月18日 (土) 09時42分

Bacteroidesの感受性については非常に悩まされるところです.
確かにCMZやCLDMの耐性化がすすんでいるようですが,BacteroidesのMICをまとめた日本の報告の多くは
(1)そもそも株数が少ない
(2)患者背景を考慮していない(入院?外来?)
といった問題があるように思います.
特に(2)については問題で,通院歴や直近の抗菌薬処方歴がない患者で例えば骨盤内感染症や腸管穿孔のケースなどでは,それほど耐性があるようには思えません.
いずれにせよ,一つの選択肢として,静注のメトロニダゾールが使えるようになればこのような感染症の治療の選択肢の幅がぐっと広がるように思います(徐々に使える方向で動きつつあるように聞いています).

投稿: ID conference管理人 | 2007年8月18日 (土) 23時13分

ID conference管理人 さま
そうですか。少し文献整理して考えたいと思いますがBacteroidesも常在菌ですので内因性感染のみになろうかと思います。つまり院内感染の起炎菌のように耐性化がそんなに進んでいない状況も考えられますが、倉敷太郎さんのデータにもありますように、ルチンをしていて確かにCLDMの耐性化は問題にすべき事項であろうかと思います。でもCMZに関してはどうか私もデータ解析してみないと判りません。内因性以外でBacteroidesが関与する感染症も少なく感じていますので第一選択はセファマイシンで正解かもしれません。ただ、耐性率が20%強の場合は考えないといけないかもしれません。
MNZですが本当に早く国内も使えるようにしてほしいものですが、薬価は意外に高く設定されるのでしょうかね。利潤を追求しないと仕入れも出来ないと思われますので安い薬だと製薬メーカーも中々力入れてくれないのでしょうね。
ありがとうございます。
昨日の試合ではチャンスに撃てなかったので少し落ち込んでいます師範手前です。

投稿: 師範手前 | 2007年8月20日 (月) 20時08分

師範手前さま5ヶ月で100回目のブロフ、すごいですねおめでとうございます。
また、今までの誠意ある実績が評価され、プチと言わず大いに自慢して下さい。

当院でのBacteroidesの耐性率を集計しました、参考にして下さい。
2006年(1年間)、各科、入院外来すべてのBacteroidesの検出数は61件で、同一患者をはずして33件でした。それぞれでの耐性率になりました。
CLDM 35/61(57.4%) 18/33(54.5%)
《当院産婦人科でのBacteroidesの検出数は21件で外来入院含むCLDM耐性率は9/21(42.9%)同一患者ははずしています》
CMZ 21/61(34.4%) 7/33(21.2%)
IPM 5/61(8.2%) 1/33(3.0%)以上でした。
CMZの耐性率も師範手前さま言われるように注意が必要と思います。
ちなみに検出菌はBacteroides fragilis19,ovatus13,capillosus9,その他20でした。
当院でもBacteroidesの検出例は少ないですが、小腸での細菌叢を構成すると言われているPrevotellaが一番多く検出されます。2006年1年間で378件あり、Prevotella bivia211件とルチンでは最も多い菌です、Bacteroidesと同じようにこちらの菌の耐性化も気になるところです。
今回、子宮内の膿瘍スメアで同じような子宮内膿瘍を過去に経験していました。そのときのスメアに非常に似ていたため、最初から間違えてしまいました、今後思い込みは慎みたいと思いました。そのときの検出菌はBacteroides ovatusとPs.aeruginosaでした。

投稿: 倉敷太郎 | 2007年8月21日 (火) 13時34分

倉敷太郎さま

貴重な感受性データありがとうございます。
文献的な内容を添付していましたが、やはり感受性率は同じような感じですね。
なのでここで言える内容は
バクテロイデス感染症では

①CLDMの感受性率は悪い
②CMZの感受性率が悪い
③重症例で菌名のみ判明している場合はカルバペネムが第一選択
になろうかと思います。
ID conference管理人さまご意見頂けますか?

投稿: 師範手前 | 2007年8月22日 (水) 20時27分

「嫌気性菌の感受性試験について教えてください」

皆さまのコメントを拝見させていただきました。すばらしいコメントの連発で,話に入るのも恐縮してしまいますが・・・
全てに当てはまりますが各菌種の耐性化の動向など,各病棟,病院によっても異なりますので,検査室からの集計と報告が重要だと思います。

さて,今回は嫌気性菌の薬剤感受性結果も焦点になって居ましたが,①各検査室ではどのような方法で試験を行っていますか?
また,②どこまで薬剤感受性試験を必要としますか?
嫌気性菌の同定や感受性まで行わない施設が増えていると聞きます。保険点数の問題や,結果報告までに掛かる時間等を考えると,止むを得ない面もありますが・・・

嫌気性菌の扱いはケースバイケースなんですけど・・・ね。
①の方法だけでもご伝授いただければ幸いです。

投稿: 先生 | 2007年8月24日 (金) 10時23分

先生さま。初めてのコメントありがとうございます。素晴らしいとは先生も非常に的を得た質問されますね。質問の回答になるか判りませんが

①検査室の方法ですが、殆どは血液MHAかブルセラベースの寒天でのディスク拡散法でしょう。たしかManual of clinical microbiologyにも簡易的にそうする方法もあるとの記載があったかと思いますが。阻止円の基準もなにもないし、培地の条件も満たしていないので本当に参考値になろうかと思います。簡単に言えば阻止円あるので(大きいので)感受性なんてことでしょうね。
当院は本当にシビアな状況である場合はMICを測定します。CLSIのM11-A4に準拠した形ですが測定はPCG、CLDM、CMZ、LVFXなどを中心とした薬剤です。日本化学療法学会でも少し検討されているようです(http://www.chemotherapy.or.jp/news/gakkai_20.html#enter)ご参照を。本当はMIC測定して判定するのが良いかと思います。
②感受性の検査対象の菌はBacteroidesは耐性が強いのとClostridiumは病原性が強いので避けれません。Prevotella、Fusobacteriumの場合はβラクタマーゼをしっかりとすることだと思っていますが中々診療科の先生に説得できるだけの材料が無いのが現状です。感染症を起こしている場合は必須だと思いますが、腹部感染症などの場合は菌名のみで良いかどうか診療科に相談することをお勧めします。ブロードな抗菌薬が多いのでde-escalationする場合は説得材料が必要と思います。CLDMが使えない理由なども提示するのも大切だと思います。

投稿: 師範手前 | 2007年8月24日 (金) 17時06分

師範手前さま、先生さま
師範手前さま、当院での方法考え方も同じです。
ヘミン、ビタミンK添加血液寒天培地でのディスク拡散法で感受性試験を行っています。
阻止円の基準については、Bacteroidesなど発育の早いものについては腸内細菌のカテゴリ-を使っています。
重症で病状も遷延している場合はやはりMICの測定も必要と思います。師範手前さま言われるように広域抗菌薬が使用されている場合多いですが、私もde-escalationする場合の主治医の先生が安心できる材料が必要と思います。

投稿: | 2007年8月25日 (土) 11時30分

師範手前さま失礼しました、投稿名がぬけてました。

投稿: 倉敷太郎 | 2007年8月25日 (土) 11時35分

皆様のご意見に賛成です.

ある程度の重症度の感染症で,数ヶ月以内の抗菌薬の前投与歴があったり,院内発症である場合は,empiric therapyとしてはカルバペネムを選択せざるをえないと思います.
一方でそうでない場合,例えば下部消化管手術や婦人科手術の「感染予防」などの場合はセファマイシン系などを使用すべきでしょう.

「何が悪いか」というと,やはり安易な経口セフェムの投与や「念のため」の抗菌薬投与などが悪いのだと思います.抗菌薬が投与されると,薬剤耐性Bacteroidesは簡単に腸管内で選択され,「いざという肝心な時」に感染症を発症してしまうのでしょう.それが結果的に,提示されているBacteroidesの薬剤耐性率につながっているのだと思います.

一方で,(仮に)100人くらいの健常人の糞便中のBacteroidesをピックアップして薬剤耐性検査をしたらどうでしょうか?きっとほとんどがCLDMにもCMZにも感受性ではないかと思うのですが...それで耐性率が同じくらいならば,いよいよ終わってますね...

投稿: ID conference管理人 | 2007年8月25日 (土) 17時05分

そうなんですよ。嫌気性菌の感受性に関しては市中感染との因果関係のデータもそんなに無い状況です。
気になっているのがC. difficileの感受性です。だんだんとMNZの使用が増えてきたように思いますが、耐性かどうかの検査はまったくしていない状況です。文献的にはMNZの方がVCMより耐性率が高いのが米国のデータを参照していたところにありましたが、あくまでルチンでMNZ使用している米国でのデータなので本邦ではもう少し良いのでないでしょうかね。出来ればとりたいと思っていますが。

投稿: 師範手前 | 2007年8月27日 (月) 18時41分

先生さま
ご意見の中で気になっている点があり、再度ブログさせていただきます。
>嫌気性菌の同定や感受性まで行わない施設が増えていると聞きます。保険点数の問題や,結果報告までにかかる時間等を考えると・・・・
私もそのはなし、聞いたことがあります、嫌気性菌同定感受性検査、確かに好気性菌培養に比べて発育に時間がかかりますが・・・・
しかし、検査法自体はいたって簡単、ヘミン・ビタミンK添加血液寒天培地でのディスク拡散法で感受性試験を、嫌気パックジャー用酸素吸収・炭酸ガス発生剤で培養するだけです。測定抗菌薬ディスクですが当院ではPIPC、SBT/ABPC、SBT/CPZ、CLDM、CMZ、LVFXなどを検査しています。判定は師範手前さま書かれていたように案外大雑把ですが。
効くのか効かなさそうなのか、分かれば無用な抗菌薬を使わなくて済むことは大きいと思います。
重症で病状も遷延の場合やはりPK/PDも考慮し、MICは測定しておきたいところです。
また、逆になりましたが、同定試験は各施設それぞれのやり方で同定までキットを使用する、グラム染色のみ(例えば偏性嫌気性陰性桿菌とか)結果報告するとか、でもいいんじゃないでしょうか。なれてくれば嫌気性菌特有のにおいから、ああこれはバクテロイデスぽいなぁとかある程度分かるような気がしてきます、ちっとマニアックぽいですが。
また、経済的な嫌気性菌同定(BARON&CITRON、1996)方法など参考にされれば決してお金のかかる検査ではないよう、思っています。また報告は最終報告まで、何回も中間報告するとかは必要でしょうね。

将来、DRG/PPSなど本格的に医療制度見直しにより、感染症治療の失敗は病院経営にも深刻な問題をもたらしそうな予感があります、確かに何でもかんでも同定・感受性し過ぎるのは関心できませんが。
以前当院でも経験したことのある同じような子宮膿瘍、嫌気性菌検査が主体となり一命をとり止めた患者さんをいつも思い出します。細菌検査室としてやはり表(好気生菌)ばかり検査して裏(嫌気性菌)の検査をしない、できないというのでは、将来がないように思いますが、皆様いかがでしょうか。

投稿: 倉敷太郎 | 2007年8月29日 (水) 15時52分

倉敷太郎さま

嫌気性菌の件ですが、医療従事者の意識付けもあるのではないでしょうか?
確かに検査は手間隙かかること。診療科はバクテロイデスやクロストリディウムなどは良いですが、それ以外の菌に関しては聞きなれない、授業では習ったが・・、などでしょう。看護師の場合は好気性菌でも横文字は精一杯・・・。

なので、皆さんあまり本腰入れていないような感じ受けますが本当のところはどうなんでしょう?嫌気性菌などは耐性菌が出てデータがないので実際苦労しそうに思いますが。少し倉敷太郎さまに賛同します。

投稿: 師範手前 | 2007年8月30日 (木) 19時06分

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