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2007年7月31日 (火)

VAPですか?こんなスメアあまり見たことないです

今回も脳外科の患者です。75歳女性。SAHでICUに入院して1週間経ちます。喀痰が増えてきたので検査出したようです。ちなみに白血球13,000、CRP3.1でした。

VAP?を想定しているのかと思い緊急ラウンドしました。抗菌薬は術後にCTMが2日投与されていただけです。

スメア掲載しておきます。小桿菌と陽性球菌がいっぱいですが、VAP?こんなスメアはあまりお目にかかれませんね。どう思いますか?起炎菌いっぱい出てきますかね?

Vap600 ×1000

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コメント

師範手前様、私もあまり見たことがないです。
VAPと直接関係があるように思えないのですが、
市中気管支肺炎(肺炎)像にしか見えません。
VAP は気管内挿管による人工呼吸開始48 時間以降に発症する肺炎と定義。ただし気管内挿管、人工呼吸管理前には肺炎のないことが条件である。とするならばもしかしたら、もともと感染、もしくはコロナイゼーションしていたのではないのでしょうか?
ちなみに、スメアではHaemophilus多数、Strep.pneumoniae+、Branhamella少数、そのほか棍棒状のCorynebacteriumも少数認められているように思われますがいかがでしょうか?
また術後抗菌薬CTMが2日投与されたとのことですが、菌を叩ける程の抗菌力(低感受性だった)にいたらなかったのでは、このあと患者さんへの治療がどうなったのか気になります。

投稿: 倉敷太郎 | 2007年8月 1日 (水) 15時06分

倉敷太郎さま。活発なご意見ありがとうございます。やはりそうですか。私も同感です。スメアで分かるのは限界に達しているスメアと感じています。結局培養では8菌種発育しました。メジャなのではH. influenzae,S. pneumoniae,M. catarrhelis, K. pneumoniaeになります。この患者の背景についてはSAHで入院してきたことくらいで、後は分かりません。倉敷太郎さんのようにおおよそはスメアで分かりますが、全ては難しいです。でもグラム陽性菌+グラム陰性菌が多数なのはICUと状況下においてはカルバペネムの投与対象になるのでしょうね。このスメアでは良く判ります。患者は結局肺に特に陰影も無く経過しています。O2も良好ですが、原疾患が思わしく無い様で・・・。
これからVAPを起こす可能性があるのでしょうかね。予防抗菌薬は必要になってくるのでしょうか?CHESTでは24時間以内に抗菌薬を投与しないと死亡率が上がるとの報告もありますし。このスメアから推測することは白血球が比較的新しく、また一部貪食が見られることです。貪食のものは染まりが悪いや形状が悪いことから嫌気性菌の可能性も高く、この後ARDSなどへ進展する可能性もあろうかと思われる像です。やはり貪食がキーとなると、予防的抗菌薬は必要でしょうね。
なお、CTMですがSAHの術後感染予防のための投与ですのであしからず。

投稿: 師範手前 | 2007年8月 1日 (水) 21時32分

師範手前さま,ご説明よくわかりましたご教授ありがとうございます。やはりスメアで分かるのはあらためて限界を感じました。 K.pneumoniaeも検出されましたか、おっしゃられるようにICU状況下においてはカルバペネム投与の対象になるのでしょうね。
また、これからVAPを起こす可能性やARDSなどへ進展する可能性を考えると予防的抗菌薬(ブロ-ドで嫌気性菌もカバ-)は必要でしょうね。予防的抗菌薬(ブロ-ド)使用後、あたりまえのことですが日和見菌など、耐性菌にも注意が必要と思います。

投稿: 倉敷太郎 | 2007年8月 2日 (木) 02時34分

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