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2007年7月31日 (火)

VAPですか?こんなスメアあまり見たことないです

今回も脳外科の患者です。75歳女性。SAHでICUに入院して1週間経ちます。喀痰が増えてきたので検査出したようです。ちなみに白血球13,000、CRP3.1でした。

VAP?を想定しているのかと思い緊急ラウンドしました。抗菌薬は術後にCTMが2日投与されていただけです。

スメア掲載しておきます。小桿菌と陽性球菌がいっぱいですが、VAP?こんなスメアはあまりお目にかかれませんね。どう思いますか?起炎菌いっぱい出てきますかね?

Vap600 ×1000

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2007年7月30日 (月)

やはり師範手前です・・・

今回は脳外科患者ですが、下痢と発熱が続くらしくICTにコンサルトありました。便培養しか提出されてない状態でしたので塗抹と培養しましたが、塗抹では腸球菌の山(整腸剤のせい?)。培養も発育はなく、一応検査室でCDトキシンも追加しましたが、陰性でした。『発熱あるので血培は抜いて下さいね~』と言いまして採取してもらいましたところ、案の定次の日陽性になりました。そのときのスメアです。直ぐに『起炎菌は・・・・』と報告し、CTMで開始してもらいましたが、翌日同定結果、菌の名前を間違えてしまいまい、直ぐにABPC/SBTに変更。こういうこともあるのでまだまだ師範になれないのでしょうね・・・。スメア掲載しておきますが、皆さん何菌に見えます?正解者は師範代でしょうか?情報あれば分かるのかなあ?グラム陰性の菌ですよ。

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お蔭様で無事終了しました

7月26日~28日まで神戸大学で開催していました全国研修会http://gram-stain-id.cocolog-nifty.com/blog/2007/06/post_a280.html終わりました。当日は30℃を超える猛暑の中、講義に実習に研鑽できたと思います。私も実務で参加していましたが実務委員の皆様大変そうで・・・。何はともあれ皆様お疲れ様でした。

講義では内容は素晴らしいものだったのは言うまでも無いのですが、関西なんで『笑い』のある内容だった先生もいらっしゃいましたが、そこは全国から来られているせい?もあり、少しあっけにとられていた受講生もあったような感じがします。関西では仕事(講義)の中にも笑いが混入することは茶飯ごとと思っています。皆さん笑って下さい。(突っ込みも歓迎です)

ナイトセミナーで『細菌検査と外部委託』についてみんなで話しました。

①迅速性のある検査

②臨床に有用のあるデータの報告

③外注先の管理と情報交換

が皆さんの共通意見だったと思います。

まとめると『旨い、早い、安い』の3拍子揃った業者に対抗するのは検査の資質だということになります。外注化が悪い訳ではありませんが、外注では出せない検査結果を院内で出すことで、外注化の波は堰き止められます。MRSAと一緒で共存化の時代ですね。

これは実習風景です。最初の実習の真菌の同定でしたスライドカルチャーです。県立尼崎病院のK先生他、実務担当者が苦労して作成して頂きました。綺麗なスライドだったと思います。(本当は夜の皆さんを掲載したかったのですが、放送コードに引っかかると不味いので昼間にしました。)

受講生の皆様本当にお疲れ様でした。良ければ書き込みもお願いします。

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2007年7月24日 (火)

明後日から全国研修会です

明後日から平成19年度感染制御部門全国研修会が神戸で開催されます。

http://gram-stain-id.cocolog-nifty.com/blog/2007/06/post_a280.html

私も実務で参加しますが、長い準備期間を終えていよいよです。ドキドキしていま。準備に大変ですがもうひと頑張りです。少し忙しいので今週のブログメンテはあまりできませんが、今後とも宜しくお願いします。

写真は蛍光染色(ファンギフローラY)で染色したアスペルギルスです。Y字に分岐して、拡大すると隔壁が見えます。非常に綺麗ですよね。

今回の実習では一部PCPの診断に用いるものをする予定です。また、アカンソアメーバーも染色可能ですよね。

Aspergillus ×400

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2007年7月23日 (月)

BALの見方・考え方

本日はBALの検体です。皆さんBALの検査材料が適当なのに気管支上皮の存在を確かめていますか?写真左に見えているのが気管支上皮です。繊毛が上皮の上に生えているのが分かりますよね。気管支洗浄が良好に出来ている指標になり、これが確認できないのはちゃんとした材料だと判断しにくいものになります。なので、もしいくら探しても見つからない場合は肺胞洗浄が上手に出来ていないか、BAL以外の材料をBALとして出している可能性が高いことです。一度提出医に確認するか、コメントで上皮が見つからないので材料は適していない可能性があるとかコメントされていますか?

また、上皮は核が偏在しているかどうかの確認、N/C比など確認すると悪性のR/Oか、異型肺炎の診断もあるのか分かりやすいですよ。

背景に線状のものが散らばっていますが、もしかして洗浄ブラシの混入ですかね?これでは新人さんが見ればインフルエンザ桿菌と間違える可能性もありますね。

Brash ×1000

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2007年7月20日 (金)

初めての耳鼻科材料です

本日は耳漏です。滅菌スワブに採取してその塗抹をしています。今回は8歳の女児です。中耳炎の再燃もあり、他院から外来に紹介され耳漏を採りました。

いつもながら、スメアは少し見難いですね。少し古い好中球が散在していますね。貪食してそうに見えますが、位相を変えると上に菌は乗っていますね。

どう考えましょうか?

Mrsa200 ×400

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2007年7月19日 (木)

今回も髄膜炎です

10ヶ月の女の子です。発熱と鼻水があり近医を受診したらしいのですが、CFPN処方され帰宅しました。夕方にも熱が引かず、哺乳力の低下も認めたので当院に来院。症状より直ぐに腰椎穿刺し、細胞数は20,700/μlで、髄液糖は53mg/dlでした。至急のグラム染色をしました。その時のスメアです。400倍と1000倍掲載しておきます。

追加で調べること、検査結果で確認することはありますか?また、医師に追加で確認することもあるでしょう?どうでしょうか?抗菌薬はどうしましょう?

Hib200 ×400

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2007年7月17日 (火)

定量培養の必要性

3連休は台風に、地震に災害が多く大変だったような気がします。当院も防災指令が発令した状況です。神戸という土地柄地震対策は整っていますが、もう過去のことと思っている人も中には居て、再度確認が必要だと感じました。

ところで、ある施設の方から質問を頂きましたので掲載することにします。

とりあえず、皆さんの活発な意見をお聞きしたいので書き込んで下さい。

内容

Q1:『当院の細菌検査室では定量培養を主体にしていて、尿のほか、咽頭、喀痰まで及んでいます。咽頭や喀痰の定量培養の意義はるのでしょうか?』

Q2:『カテーテル先端培養は定量もしていないで、液体培地に入れ発育の有無を確認しているだけですが、定量しなくて良いのでしょうか?』

無駄な(労力)検査を省略して、良い検査に時間をあてがいたいと思っています。意見を頂けないでしょうか?

難しい問題ですが、昔から習慣にしている検査については今の現状も含めてどこまでするのか変更していくのは重要ではないでしょうか?特に米国はDPCでもあり、検査に関わる従事者も専門の方が居る状況で、日本みたいに検査室内で起炎菌かどうか判断して同定感受性を行っていないですし、昔から比べて少し技量や教育も変わってきているので、古典的な方法を脱却しても、場合によってはベターかもしれません。皆さんの施設ではどういった検査方法ですか?

ちなみにうちの場合(参考になるかどうかは不明です。)

喀痰培養;セミアルカリプロテアーゼで溶解した後に、半定量しています。起炎菌は呼吸器感染の起炎菌の検出頻度の高いもの、呼吸器感染の起炎菌としての頻度が少ない菌でスメアで貪食が認められた単一菌などを考慮しています。

咽頭培養;そのまま培養しています。起炎菌は小児は溶連菌と黄色ぶ菌以外にも呼吸器感染の起炎菌(肺炎球菌やヘモフィスル中心に)、成人は溶連菌と黄色ぶ菌です。小児は喀痰が出ないケースも考慮して釣菌しています。

尿;定量していますが、腎盂尿などの導尿はしていません。

カテ先端;Makiの方法を参考にしていますが、追加で1週間液体培養に今尺しています。3日までは1日おきに混和してやることがコツです。

話はかなり飛びますが、最近気に入ったCMあります。

ソフトバンク携帯の白戸家族(ホワイト家族)のお父さんが好きです。

お父さん役の犬が「全てのものに理由はある」と言うと、上戸彩さんが「理由?理由って何よ、お父さん」と聞き、お父さん犬は「お前にはまだ早い!」と一刀両断。

現代社会のキャッチコピーたるもののようです。気に入っているのはお父さん役の犬はただ、吠えているだけにしか見えないこと。なので、気に入らないことを聞かれた場合は、全てのものには理由がある。お前にはまだ早いと言い切る秘策になるのではと期待しています。お父さんの写真掲載しておきます。

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2007年7月13日 (金)

脳膿瘍

本日は脳膿瘍です。髄膜炎と同じですが重要な疾患ですね。今年は少し多くてこのブログでも数回採り上げていますが、今回の例は初めてです。

頭痛、発熱で自宅療養していた48歳の女性です。麻痺やしびれもあり他院から救急搬送されました。CTを撮ると左の側頭に膿瘍と思われる所見が・・・。とりあえず翌日手術となり初期治療をCFPM2g/12h/日で開始。手術で排膿し、細菌検査しましたがこのスメアが見えました。菌はやや小さめで短いレンサ。染色性が一部悪いものが見つかりそのまま菌名を推測して報告、抗菌薬は変更を薦めました。皆さんでしたらこのスメア見てどう報告しますか?また、ICTではどのような抗菌薬を薦めますか?

過去にも同様のスメアを掲載していますので参照してください。同じ材料とは限りません・・・

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2007年7月12日 (木)

溶連菌の関節炎

本日は大腿骨頭の人工関節置換術を数年前にした患者です。広範性の皮膚紅斑性病変で熱感を持っています。切開排膿したいのですが、血小板数が1.2万と少ない患者です。一応穿刺してもらいましたところ①のスメアが見えました。A群のイムノクロマトは陰性でした。とりあえずVCM考えましたが、主治医から抗菌薬はどうしましょう?とコンサルトありまして、スメアからABPC+CLDMで開始しました。更に腎機能も悪くCCRも10以下でした。ABPCとCLDMの投与方法(量や回数調節)について説明が要ると思い説明に行きました。意外にCLDMが腎機能やHDによる影響を受けないのは知られていないものだと思いました。出てきたのはG群溶連菌でした。以後4日間抗菌薬を継続しましたが、再度培養が出てきました。菌も減少していて良好と思われるスメア②でしたが、翌日菌培養で面白い現象が見られましたので一緒に掲載します。どういった内容が体内で起こっているのか推測できますよね。やはり手術による排膿は必須ですよね・・・。

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600_14 ②その後の穿刺液 ×1000

Photo_81 更にその後の培養検査状況

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2007年7月11日 (水)

抗酸菌で菌の同定は可能か?

先日、迅速診断研究会でお会いした技師さん同士で少し話題になりましたが、抗酸菌の同定(菌種の推定)がスメアで可能か?とのことです。結核指定医療機関で働く私としてはほぼ可能かと思います。でも日常『抗酸菌塗抹陽性や・・・。どうしよう・・・。』とハラハラと検査している医療機関だと陽性スメアを見る機会が少ないので慣れないと思います。スメアは結核菌とM. aviumを並べてみました。

結核菌:特有のコード形成をして、やや固い感じに染色される抗酸菌です。菌の辺縁を見るとやや角ばった形態で見えること。

M. avium:コード形成することはありますが、結構菌はバラけて、辺縁がやや丸いこのが多いです。菌体はやや柔らかく染色されます。

やや違いが分かりますか?

Photo_80 結核菌 ×1000

600_13 アビウム ×1000

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2007年7月 9日 (月)

カンサシー

土曜日は第20回の迅速診断研究会総会に行ってまいりました。少し様変わり?になり、迅速診断とは少しテーマが離れている発表も増えてきたのかな?というのが感想です。少しためになった内容はシンポジウムで塗抹検査は菌以外の背景にも気を配り総合的に見るともう少し貢献の幅が増えますという内容で、このブログテーマと同じことを目指しているのだな?と思いました。遺伝子検査は非常に進んできたもので、臨床には不可欠な同定など非常にアグレッシブに行っている状況を教えて頂きました。私も数株お世話になった先生ですが、いつも感心するばかりで不甲斐ないです。抗酸菌では今の光学顕微鏡にLEDを設置すると蛍光顕微鏡の替わりになるようで・・・。私も早速検索中です。また紹介します。でもLED顕微鏡が40万円くらいになりそうです。すごいリーズナブルですね・・・「CyScope.pdf」をダウンロード

来年は大阪です。会長は山住先生で、先日ワンコインCTというテーマで大阪ほんわかテレビで取材されていましたところの理事長さんです。非常に検査医学に協力的な先生です。なんと、3DのCTが500円で撮ってくれるサービスがあるそうです。

それはそうと、今日も抗酸菌です。チール・ネルゼン染色像ですがMycobacterium kansasiiです。大型の菌なので抗酸菌染色でも直ぐ判ります。結核菌を同時に掲載したので比較してみて下さい。同倍率なので細工していません。これくらいはっきりしていれば判りますよね。でも、結核と同じ空洞形成をしたりするので臨床では難しいようですね。また、QFTも陽性になるので血清検査でもR/Oできません。しかもPCRは陰性ですし。塗抹で判れば非常に有用ですよね。米国では多いのでPCRが市販されているようです。

Photo_78 ×1000

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2007年7月 6日 (金)

髄膜炎です

明日は京都で第20回臨床微生物迅速診断研究会に行ってきます。微生物検査の中でもPCRなど迅速診断について考える研究会で今年で20年目です。「annai.pdf」をダウンロード

臨床微生物迅速診断研究会HP http://www.jarmam.gr.jp/ 質問箱面白いですね。

グラム染色も迅速診断ですが、今回演題ないようです。残念です。

ところで今回の症例を下記に示します。

22歳男性。脳腫瘍の手術後2週間です。発熱があり、血液培養を実施するも陰性。WBCやCRPの上昇も認めずただ発熱のみ・・・。スパイク状なので感染は確定的です。一応髄液の検査も出して下さいとICTからコメントしました。翌日、VPシャントのポート部分より髄液採取しましたが、細胞数43/mm3、糖66mg/dlです。細菌スメアでこんなの見えました。アーチファクト?と思い再度染色しましたがこのスメアです。何菌でしょう?主治医にどういったコメントしまししょうか?雑菌?起炎菌? むむむむっ・・・。

また、培養時の注意点は?

菌名くらいは分かりますよね。ちゃんとガイドラインなどには記載されていましたよ。

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2007年7月 5日 (木)

続・外科の手術後

昨日の外科の手術後の記事の続編です→http://gram-stain-id.cocolog-nifty.com/blog/2007/07/post_11f9.html

その後5日ほどして、スメアの状態が変わってきました。よくよく聞くと、塗抹でグラム陽性球菌が観察されて、ぶどう球菌とコメントしていたのも考慮したのかVCMが投与されていました。結局5日してもVCMの効果がないと判断し、抗菌薬についてICTへ相談ありました。どういったコメント返しましょう?昨日のスメアとも比較してコメントも考慮して下さい。

ポイントは膿汁の状態、スメアで見られる菌、白血球などの背景なども感じ取れる分だけ感じてください。難しいかなあ?フル回転して下さい。

5日後のスメア掲載しますね。

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2007年7月 3日 (火)

外科の手術後です

今回はイレウスのため入院し、外科手術後6日目の患者です。ドレーンは4日で抜去したのですが、リークを起こしまして、再度切開排膿しました。今回はその後ドレーン排膿からの内容物で、主治医曰く内容物が綺麗にならないのと・・・。また、術後37℃台の発熱のみでしたが再度38℃になりました。ちなみにWBCは9500、CRPは6.3です。内容物は黄色でした。スメア掲載します。どうでしょうか?どういったコメントされますか?1000倍と100倍です。背景など良く見てください。ちなみに同定はStaphylococcus epidermidis(MRSE)でした。抗菌薬の投与しましょうか?

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2007年7月 2日 (月)

勉強会で言い忘れたこと(BVのスメアについて)

土曜日は徳州会病院の先生方、勉強会お疲れ様でした。取りとめのない講義でしたがすいません。次回リベンジさせて貰えたらお願いします。また、その後の意見交換会ですが、非常に楽しい思いでした。全国色々の所の方と話できて、私自身もスキルアップで出来たと思います。世話人の方本当にありがとうございました。

講演の中でですが、BVスコアについて聞かれましたが残念ながらスメアの持ち合わせが無く申し訳ありませんでした。宿題はMobilluncusですよね。三日月状のグラム陰性桿菌あなので見れば分かりますが、教えてもらえないと『えっ?どれが?』なんてことになりますね。調度よかったんで膣スメアで出てくる写真を1枚にまとめましたので添付します。

スコアについては http://gram-stain-id.cocolog-nifty.com/blog/2007/04/bv_4ae4.htmlにありますので参照して下さい。

①Lactbacillus:陽性の太い桿菌です。病理の本ではデーデルライン桿菌と書かれています。まずこれが無いと膣のプロバイオティクスが成り立ちません。

②Bifidobacterium:陽性の短桿菌です。いわゆるビフィズス菌で、Gardnerellaと類似していますが、同じ大きさで、ハの字形成しているやや、菌体の縁がギザギザ(不染)しています。ハの字なので陽性桿菌です。

③Gardnerella:グラム陰性桿菌に分類されます。昔はHaemophilusの仲間であっただけに、菌の形状が類似しています。陽性に染まることもあるのでBifidobacteriumとの鑑別が少々難しいです。良く陽性陰性まばらに観察されることもあります。写真は上皮に付き、クルーセルを形成しています。

④Mobilluncus:グラム陰性の桿菌です。三日月状の形態を示します。このように単体で見られることは少ないです。Gardnerellaとともに見ることが多く、その場合はLactbacillusやBifidobacteriumなどの膣内を酸性に維持する菌が少ないです。妊婦の場合は切迫早産に注意です。

すべて同じスケールに撮影したので大きさが比較できますよ。

Bv ×1000倍

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