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2007年5月11日 (金)

化膿性関節炎ですが、少し難しいかも

症例45歳男性。主訴:歩行困難。3日前から左膝に痛みが生じていましたが、仕事の都合もつかないため放置。翌日、職場近くの整形外科に受診したところ関節炎と診断。膝周囲には明らかな発赤もなくやや腫脹があるのみ。一応穿刺したところクリーム色の膿瘍が採取。偽痛風と思われ経過観察ということになりましたが、痛みが引かないので救急外来受診されました。再度関節液を穿刺したところ同様の膿瘍が採取されました。

主治医から『偽痛風か細菌性か直ぐわかりますか?』と尋ねられて塗抹を見ました。少し悩みましたが・・・。結果報告し速やかに対応可能となりました。でも採血の結果WBC 14,000、CRP 21.5に加え、なんとCreが8.0mg/dl・・・。『抗菌薬は何がお勧めでしょうか?』聞かれたらICTとしてどう答えましょうか?

何が考えられますか?2枚添付しておきます。背景なども観察して病態把握もできればして下さいね。

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グラム陽性菌」カテゴリの記事

コメント

コメント無いので加えます。偽痛風かどうかの問題ですが、結晶成分が見えないので偽痛風は否定ですね。白血球の上がりは鑑別に繋がらないそうですが、CRPは感染症の場合は高値になることが多いので合併症が無い限り鑑別可能だそうです。菌は確かにグラム陽性菌の確認がありますのでVCMが初期治療になってくるのでないでしょうか?菌の形態などどうでしょうか?関節液と思うので判りにくいんじゃないですか?Cre8.0じゃVCMも少し怯みますね。菌が判れば良いので。色々じっくり観察してください。その後の追加の検査など何が良いですか?出し忘れている検査ないでしょうか?考えてください。

投稿: 師範手前 | 2007年5月16日 (水) 19時15分

慢性腎不全患者でしょうか?S.pneumoniae感染のリスクが上がります。関節穿刺で膿が引けてきて偽痛風のことはあるのでしょうか・・?また、CRP値で偽痛風と化膿性関節炎は一般的に区別不能と思います。
血液培養は必須です。関節液塗抹はGPC散見されます。右下のものは一部双球菌?左のほうのものはStaphylococcus様ではないようですがはっきり分かりません。
抗菌薬は自分ならば結果が出るまでVCM+CTRXを選択するかと思いますが・・・ちょっと不十分なコメントで失礼致します。CEZでの初期治療は背景からみてやや不安です。

投稿: 総合内科医志望 | 2007年5月17日 (木) 20時58分

実は肺炎球菌と思い尿中抗原の検査を関節液から実施しましたが・・・。陽性でした。翌日キレイな集落が採れましたが、前医で何らか抗菌薬が入っていたようで小数だけでした。検査室で培養していると膿の量が多い箇所は発育しないで、少なくなったところに発育していました。抗菌薬の影響ですが移行が弱い時、何らか耐性を持っているときによく見られる現象です。血液培養は必須ですよね。サンフォードにもキレイに記載されていました。以外に肺炎球菌の関節炎の報告がありますね。本邦では少ないようですが。抗菌薬はVCM+CTRXですよね。今回はスメア+尿中抗原を信じてCTRXのみ提案しました。グラム染色の醍醐味と思っていますが、初期治療は狭すぎますかね?ぶどう球菌であればもう少し丸いですよ。

投稿: 師範手前 | 2007年5月17日 (木) 22時17分

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