初期治療はカルバペネムで正解？
症例 80歳男性。もともと慢性腎不全の患者ですが、急性腎不全、血圧低下で来院されました。WBC19,700 CRP20.1です。微熱があります。腹部エコーで腎臓に膿瘍らしい像が見え尿管カテーテル挿入し加療になりました。入院時に腎盂尿を採取して塗抹を至急で・・・何か教えてと言われました。塗抹はこういうのでした。今回は難しいと思いますが良く観察して違いなど見つけて下さい。患者の声、菌の声が聞こえますか？結構、症例も難しい場合は塗抹も難しくなることが多いですよ。やっぱりこういう場合には初期からカルバペネムを投与しても良いのでしょうか？気になります。ちなみにCCRは20ml/minでした。
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コメント
少し難しすぎたかもしれませんので少し解説入れます。1000倍ですがグラム陰性桿菌は2種類、グラム陽性球菌が1種類見えると思います。グラム陽性球菌はレンサ上球菌から腸球菌？と皆さん思われると思います。グラム陰性桿菌のうち大きいほうで濃く染色されているのが腸内細菌で、薄く辺縁が丸みを帯びているのがS/O緑膿菌（ブドウ糖非発酵菌かも・・・）と推測されます。塗抹で3菌種も迅速に判る。非常にスピーディーな診断になります。なので感受性判明するまでは初期治療はカルバペネム？でしょうかね？
投稿: 師範手前 | 2007年5月 9日 (水) 22時53分
基盤に腎不全があっても市中UTIでこのように複数菌感染がいきなり・・というのはまれなことのように思います。重症糖尿病でもあるのでしょうか？もしくは腎不全の原因が多発嚢胞腎であり膿瘍に見えるものが嚢胞感染であったりする可能性も少し頭をよぎります。その場合抗菌薬も嚢胞移行を考えた選択がベターかもしれません。
尿道カテーテルではドレナージにならないように思いますがいかがでしょうか。腎盂尿の採取には尿管カテーテルが必要ですし尿管閉塞がない場合には尿管カテーテル検体は不要と思います。また、腎膿瘍では尿検体と交通がなく検尿・塗沫培養でつかまらないこともあるようです。本ケースは立派な尿所見なのでこれらが相手なのでしょう。Entero?＋GNR(腸内・NF-GNR)どちらも）となると広域ですが必ずしもカルバペネムでなくても（嫌気性菌はカバーしなくてもよさそうなため）VCM+CAZやアズトレオナム・キノロンも選択肢になり、またE.faeciumを強く疑わなければPIPC/TAZも適応かも・・と思います。もちろんカルバペネムでの初期治療も選択肢になるケースでは・・と思います。さすがにAGは使用しにくい状況です。
カルバペネムは嫌いなので（これは単なる私見です）・・・
投稿: 総合内科医志望 | 2007年5月10日 (木) 00時40分
VCM+CAZですか。MEPM１剤の方が費用的には効率良くないですか？横着ですかね？PIPC/TAZを使える状況ですが適応なかったですよね？市中UTIではなく、今回は継続したUTIを繰り返しているのか検査室から聞く姿勢も見たかったのですが、こういう場合、検査に何か情報を与えていますか？検査室は先生に何か尋ねていますか？もしかしておむつしていて汚染はないか？など聞きませんか？ICTラウンドなどでは残尿量の計測も重要になるかもしれませんね。AGは使いにくいですか？流石に上手く使用できる人はいらっしゃるのでしょうか？達人です。
投稿: 師範手前 | 2007年5月10日 (木) 01時08分