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2007年5月31日 (木)

次の日に状況が変わりました・・・

症例 2ヶ月男児。高熱のためぐったりして昨晩来院されました。下痢嘔吐などの消化器症状は無く熱のみです。とりあえず入院になりました。入院時にCTX開始となりましたが、一応咽頭粘液と血液培養を開始前に採取しておきました。

翌日夕方に症状が急変し、熱は下がらず嘔吐がありました。哺乳力も低下していてリコールを採取しましたがその時のスメア(400倍と1000倍)です。

3時間後に血液培養陽性になりました。その時のスメア(1000倍)を載せますね。

追加検査することはありますか?起炎菌は何が想定されるのでしょうか?また、スメア分かりますか?難しいですよ。スメアの感度(見難さ)ってこんなもんですよ。

200_3 髄液×400

600_5 髄液×1000

600_6 血液×1000

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グラム陰性菌」カテゴリの記事

コメント

血培で菌見えませんか~~?

投稿: 師範手前 | 2007年5月31日 (木) 21時50分

ご無沙汰しておりました。
スメアはGNCBがいるのでしょうか?自信ありませんが・・・患者さんの背景からはH.influenzae meningitis and bacteremiaでしょうか。小児患者の髄膜炎はいつも難しいです。
簡単なコメントですいません。

投稿: 総合内科医志望 | 2007年6月 3日 (日) 07時53分

総合内科医志望さま
コメントありがとうございます。
でもGNCBはどのスメアのことでしょうか?
髄液400倍?髄液1000倍?血液?全て?

投稿: 師範手前 | 2007年6月 4日 (月) 22時28分

髄液も血液も1000倍にはいるようにも思えますが・・・あまりはっきりいたしません。そもそも髄液のその他の所見についてはいかがでしょうか。髄膜炎のときの髄液所見の感度特異度(スメア・培養)は起炎菌や抗菌薬の前投与の有無・抗菌薬投与から髄液採取までの時間、などに依存して変わると理解しています。今手元に詳しいものがないですが肺炎球菌は抗菌薬使用後も数時間まで比較的培養陽性になりやすかったと思います。(したがって強く疑えば血培をとったのちに、髄液採取前に抗菌薬を投与してから髄液検査・必要ならCTという順番が望ましい)。インフルエンザ桿菌についてはよく知りません。
本ケースでは髄液抗原検査を追加施行し、治療は・・・BLNARを考慮するとどうなるでしょうか。小児科の先生はなぜか髄膜炎にPAPMが好きなようでよく使用されているようですが。。。
長文失礼いたしました。

投稿: 総合内科医志望 | 2007年6月 6日 (水) 06時31分

今回ですが、髄液から迅速検査実施しましたがHib陽性になりました。血液培養陽性分もHib陽性でした。塗抹は髄液に関してははっきりしたものは確認できない状態でしたが陰性と判断しています。培養でも少量しか菌が採取できない状態だったので塗抹では見えないと推測されます。
血液培養は陽性となっているので菌が居るはずです。見た感じですが中央右上に1つ、中央やや下に1つ確認できます。インフルエンザ菌は本には短桿菌との記載もありますが、やや多形成を呈するように思います。典型的な肺炎の場合は短桿菌ですが、咽頭粘液などから採取されるもの、血液培養や髄液などは時に長く見えることもあります。鑑別のポイントは緑膿菌のところでもコメントしましたが、菌体の染まり具合や色調です。腸内細菌より薄く、緑膿菌より辺縁が角ばっています。長さは一定せず昔した蛇という花火みたいになっています。

投稿: 師範手前 | 2007年6月 6日 (水) 12時16分

今回は細菌性髄膜炎ですが、小児で髄液に明らかな好中球(新鮮な)が見られますことから急性の可能性髄膜炎が考えら得ます。インフルエンザ菌はGNRなのでグラム染色の背景が赤なので菌体が確認しにくい状況です。なので見落としも多いと思われます。髄膜炎の場合は70%程度の検出しかないないと報告もあり、肺炎球菌のようにいかないと思います。
このような例は髄液、血液以外にも耳漏や結膜など少量しか菌の検出が期待できない部位でも想定されますので注意が必要です。掲載したスメアでもわかるように非常に判りにくく、血液でさえこのようなスメアになるので慎重に見ることが大事です。

投稿: 師範手前 | 2007年6月11日 (月) 10時01分

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