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2007年5月15日 (火)

当直中ですが、血培が陽性になりました

4歳男児です。高熱で来院。主訴がはっきりしないので親と話、とりあえず髄液培養、咽頭培養、血液培養採取しました。髄液一般検査は細胞数4(単核球4、多核球0)、糖60mg/dl。末梢WBC40,000、CRP3.5mg/dlです。肺炎球菌尿中抗原陰性です。血液培養は2本とも採取後0.46日で陽性。ガスの産生は無く、溶血していました。初期治療はCTX3回/日です。とりあえず夜間ですが報告しました。CTXはどうでしょうか?まずは起炎菌ですかね。簡単ですね。

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コメント

血培はレンサが多いですが・・・。一つずつ切り離したものとして考えて下さい。そうすれば用意に菌名はわかりますよ。血培も溶血していて半日で陽性になっていることからコンタミの可能性は低いでしょう。尿中抗原陰性がひっかかりますか?添付文書見直して下さい。

投稿: 師範手前 | 2007年5月16日 (水) 19時20分

やはり小児はよくわからないのですが、成人よりもPrimary bacteremiaが多くみられると理解しています(すなわち明らかな菌血症の原因がないのに菌血症となる)。その起炎菌に肺炎球菌が多かったような。ちなみに成人では肝硬変患者などでよくみられます(腸内細菌が多いですが)。
スメアはGPC-Chainに見えますが・・ランセット型にもみえS.pneumoniaeでもよいかもしれません。その他のStreptococcus sp.も鑑別対象でしょうか?髄膜炎ではないようですので抗菌薬は同定までCTXでもよいように思います。
BinaxNowの感度は十分でなく(ただ血培陽性例ではそれなりに高く80%-くらい?)陰性は肺炎球菌感染を否定しないと思います。ご教示お願いいたします。

投稿: 総合内科医志望 | 2007年5月17日 (木) 20時40分

総合内科医志望さまコメントありがとうございます。そうですねOccult-bacterinemiaは当院でも良くあります。尿中抗原は小児の場合にはレトロにデータを見るには参考になりますが、Prospectiveにはどうか・・・と思います。色々文献読みましたがんんん・・・と思うばかり。血液培養との一致率も悪いですし、状況もそうですが髄膜炎に発展してなければオーバーなフォローは必要ないのでは?と感じます。今回はCRPも極端に低く血流に一過性に検出されたのでは?と感じています。なので肺に陰影などあれば病名は肺炎のみで良いと思っています。どうでしょうか?塗抹ですが他のレンサ球菌と違い少し長細いので腸球菌か肺炎球菌になるかと思います。レンサが長いのと腸球菌が小児から出る可能性を引けば肺炎球菌の可能性が高いと思います。CTXはpbp2x変異株の場合は注意が必要ですよね。小児で検出される血清型のうち6B、19F、14、23Fが多い(成人は6B、3、12など)のですが、耐性遺伝子の解析をするとpbp2x変異が以外に多い状況です。なので重症化した場合や高リスクの場合はカルバペネムなどに変更も考えたほうが良いのじゃないですかね?どうでしょうか?

投稿: 師範手前 | 2007年5月17日 (木) 22時07分

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