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2007年5月31日 (木)

次の日に状況が変わりました・・・

症例 2ヶ月男児。高熱のためぐったりして昨晩来院されました。下痢嘔吐などの消化器症状は無く熱のみです。とりあえず入院になりました。入院時にCTX開始となりましたが、一応咽頭粘液と血液培養を開始前に採取しておきました。

翌日夕方に症状が急変し、熱は下がらず嘔吐がありました。哺乳力も低下していてリコールを採取しましたがその時のスメア(400倍と1000倍)です。

3時間後に血液培養陽性になりました。その時のスメア(1000倍)を載せますね。

追加検査することはありますか?起炎菌は何が想定されるのでしょうか?また、スメア分かりますか?難しいですよ。スメアの感度(見難さ)ってこんなもんですよ。

200_3 髄液×400

600_5 髄液×1000

600_6 血液×1000

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2007年5月29日 (火)

麻疹の感染対策

先週から麻疹続きで追われています。転ばぬ先に杖を付こうと思ったら短かったので苦労しています。本日もグラム染色掲載できなくてすいません。

ウイルス感染対策ですが、各論で難しいことが記載されていたりしますが一般の医療従事者にお話することやお金を持っている事務職員に資料を提示して早急に決め事するのは非常に困難ですよね?尊敬する大先生の阪大浅利先生が書かれた書物が非常に役にたっています。とうとう買いました。先日の麻疹の件はどうしてもと思い連絡しましたが快く教えて頂けましたが、先日ある勉強会で皮肉を言われたのでちゃんと買いました。立ち読みはもったいないですが、時期が時期的に早く購入しないと無くなると思い焦りましたが・・・。無関心層も今が興味を持って頂くチャンスと見込んでいます。

最新医学社 http://www.saishin-igaku.co.jp/

Isbn9784914909376

こうすれば出来る ウイルス院内感染対策
-麻疹・風疹・水痘・ムンプス-

浅利誠志 著 3,675 円 (本体 3,500 円 +税)

ISBN ISBN 978-4-914909-37-6
分類コード C3047

第1章 ウイルスの院内感染対策

検査の事ならここに載ってます。

ウイルス抗体価の測定法(検査部の役割)
1.測定原理
2.検査法の問題点
検査に基づくワクチン接種対象者の判定
ワクチン接種回数、接種後の抗体陽性確認および接種時の注意
ワクチンの持続効果および病院職員の定期抗体価測定の間隔
ワクチン接種予防対策の実例
ウイルス対策を講じた場合の利点
対策に要する費用
1.実際の対策費の比較
2.職員が360名までの施設のワクチン対策費の概算
3.外注検査所に抗体価検査を依頼した場合の対策費概算
4.外注検査依頼時に特に注意すべきこと
理想的なウイルス感染対策(職員用)とは

第2章 ウイルス感染防止対策の実際

第3章 ワクチン接種で予防可能なウイルス感染症

第4章 麻疹・風疹・水痘と鑑別が必要な発疹性ウイルス感染症

よければ見てください。サンプルあったので添付しておきます。「virus_sample.pdf」をダウンロード

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2007年5月28日 (月)

とうとう麻疹の検査が・・・

本日は染色ありません。すいません。今麻疹の対策に追われデータベース作成の中休みです。先ほど事務に言って啖呵切って帰ってきましたので意地です。

とうとう本日受注分より麻疹HI法に続き、麻疹IgGのEIA検査も検査一時中止になってしまいました・・・。今週半ばにはEIAを作っているメーカーからのコメントがあるようですが焼け石に水と思います。どうなるのでしょう?HI法に関してはサルが貧血だそうで。可愛そうですね。

昔インフルエンザウイルスの迅速検査キットもこのような現象になっていましたね。今になって・・・というのが好きなというよりもう少し危機感を持ってしていて欲しかったと思います。

当院は努力の甲斐もあり、半数以上の抗体結果は確認とっています。麻疹に関しては抗体が全く陰性の職員は3%で、弱陽性までは10%程度です皆さん再ワクチンして抗体ついています。なので職員の1割は暴露時に罹患してしまう状態です。怖い話ですね・・・。でも本人の罹患歴とワクチン接種歴を聞いたところ1割くらい嘘でしたし、罹患歴とワクチン歴が無い方で抗体陽性の方もいらっしゃいました。ただし、他のワクチン接種で防御できる他のウイルス(風疹やムンプスなど)とは解離が少ない状況ですが。

今はそういう調査も出来ない状況ですのでまず出来ることから対策を実施している状況です。皆さん患者が来ないことには関心ないようですが、いざ患者がきたら焦りますね。転ばぬ先の杖も大事ですが杖が太すぎると前にも進めない状況もありますよね。皆さん挙って『麻疹が心配なのですが・・・』と問い合わせしてきます。心配なら自宅待機で通勤は車、休日は繁華街に行かない、遊園地にも行かないことをすれば良いと言い返しています。勝手なことばかり言うので段々腹立ってきました。でも職員のために頑張りますよ。

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2007年5月25日 (金)

病院の感染管理者

昨日姉妹病院?のICT連絡会に行ってまいりました。それぞれの病院の特色が出ていて非常に参考になった会だったと思います。せっかくの姉妹病院なのでこれを気に感染対策を向上していければと感じました。

ところで病院の感染管理者についてですが、『医療機関における院内感染対策マニュアル作成のための手引き(案)(070413 ver. 3.0)』には以下のように記載(抜粋)されています。「tebiki.pdf」をダウンロード

2 感染管理者(ICT など)の機能と業務
2.1 施設管理者は感染管理者に院内感染対策の実施に関する権限を委譲する3。(IIIA)
2.2 施設管理者は院内感染対策の実施に関する財政的措置を行なう3。(IIIA)
2.3 感染管理者あるいはICT の構成員は、医師、看護師、臨床検査技師、薬剤師などとする方が良い3。(IIIB)
2.4 感染管理者あるいはICT の構成員は、感染制御医師(ICD)、感染管理認定看護師(ICN)、および感染制御専門薬剤師、
感染制御専門認定臨床微生物検査技師(ICMT)などの専門認定を取得する方がよい4-7。(IIIB)

当院はICTの運営をICMTとICNで分担しています。また病院管理者やLDの協力なサポートもあり潤滑に行なえている状況です。これは認定書になります。ICMT(http://www.jscm.org/icmt/index.html)はまだまだ知られていない領域の認定資格ですがこのように書かれているのは追い風になります。ありがとうございます。写真はICMTの認定書(掲載しても良いのでしょうか?・・・)です。プチ自慢です。

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ICMT認定書

でまたグラム染色です。これは間質性肺炎にて入院された方の気管支洗浄液です。CTでは中葉にコンソリデーショがあり気管支鏡をしました。検体はやや濁った洗浄液でした。スメアをみるとムムムッと思いましたので掲載します。起炎菌分かりますか?不明でもおおよそわかります?菌の染まりがヒントですよ。

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2007年5月23日 (水)

非特異的な菌の骨盤内膿瘍ですか?

症例42歳女性。卵巣膿腫もあり、骨盤内膿瘍が多量に蓄積されてました。手術によりドレナージをしました。外来でフォローしていたようですがCFPNを内服していました。良くならなかったようです。術後はFMOXで経過観察していますが、スメア掲載しておきます。主治医には過ぐに起炎菌のコメント返しましたが、やや固まった様子で『ありがとう』と言っていました。何と思いますか?また、スメアから感じ取れる病態などどうでしょうか?

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2007年5月22日 (火)

先日の説明会(病原体管理規定)の件ですが

昨年の12/8に改正感染症法の公布があり、4/1施行になったのは皆さんご存知のことと思います。先日6/1施行分の『病原体等の管理体制の早期確立』についての適正管理に関する説明会があったので聞いてきました。

病原体は感染症の分類(1類~5類)に関係なく人体に対する危険性や社会に対する危険性など加味した上での分類が1種~4種まで分類されています。「byougentaikanrikitei.pdf」をダウンロード 1種は何人たりとも所有してはならないもの(例:エボラウイルスなど)、2種はSARSウイルスやペスト菌などになります。(持つ人居るの?どうやって手に入れるの?と思っています。)バイオテロリズムも想定したものだということになります。

市中病院の私にとっては1種や2種までは現段階で縁遠いもので、身近なものは3種と4種です。4種は日常遭遇する赤痢菌やO-157などが入っていますが、結核菌も入っています。しかし、結核菌の場合は多剤耐性(RFPとINHに耐性のもの)の場合は3種に格上げです。3種には他にQ熱コクシエラなども入っていますが。3種が4種と大きく違うものは病原体の保有運搬に関する事項で、保有(10日以上の一時保管も含む)する場合は7日以内に厚生労働大臣に届出が必要になるようです。また運搬に関してはWHOの規定に基づく容器(1万円弱/個)で運搬許可を公安委員会に取って運搬になります。運搬は輸送の手段(車など)をどの経路で何時~何時まで運搬すると記載して申請しないといけないようです。基本的に郵政公社であればOKのようですが、もちろん配達記録になると思いますが、フランチャイズでしている郵便局宛などで郵送する場合は大丈夫なのでしょうかね?少し疑問に思います。ただし、多剤耐性結核菌と判明しなければ4種になるわけで、感受性未実施の場合は4種になるようです。極端な場合は感受性で多剤耐性でも結核菌と同定しなければ4種にも該当しないようです。意図的に隠蔽するようなことをしたと判った場合は罰則(罰金)があるみたいです。結核菌の塗抹・培養のみ院内で実施している施設が多いと思いますが、感受性を外部に委託する場合は4種で、感受性が判明してRFP、INH耐性であれば3種になります。当然外部委託業者は3種保持をするため届出も必要になっくるのじゃないですか?じゃあ、菌株を依頼元に変換する場合も運搬許可を取らないといけないですし、時間がかかる場合は廃棄になります。廃棄も滅菌譲渡書を残さないといけないようです・・・。外部委託業者も泣かせる状況かもしれません。説明して下さった方は『実勢を調査した上での今回の施行になります・・・』と言っていましたが、本当??と思う施設もあるでしょうね。でも、バイロテロに対応するには施設基準を上げることも社会性には必要なのかもしれませんが・・・。

塗抹は血液培養陽性のグラム染色です。抗癌化学療法中の患者から採取されました。1.5日で陽性になっています。これでは絶対判らないと思いますので培養の性状を書きます。グラム陰性の短桿菌でオキダーゼ陽性です。マッコンキー培地(グラム陰性桿菌の選択培地)では発育しないで、血液培地ではやや光沢のある白色集落(1mm以上)でした。これで何菌かわかりますよね?市中の病院では年に2-3回お見かけしていると思いますよ~~。

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2007年5月21日 (月)

先入観あると難しいもんです

症例:75歳男性。主訴:発熱、咳嗽。既往歴:白内障、高血圧。喫煙歴:30本/日×50年。救急外来に来られました。10日間前に発熱あって、近医受診して肺炎と診断される。CAM が5日間処方され後改善する。今回は2日前から再度発熱をきたし救急に来院となりました。レントゲンを撮ってみると左下肺に陰がありました。WBC 33,000、CRP 24、CK 512でした。休日の夜間救急で忙しいため、最低限と思い医師が独自でレジオネラと肺炎球菌の尿中抗原を実施しましたところ肺炎球菌が陽性になりまた。S/O肺炎球菌性肺炎で入院し、ABPC/SBT投与開始。翌朝に抗菌薬投与前に採取していた喀痰を朝から染めましたらこんなのでした。昼には血液培養陽性となりこんなスメアになりました。喀痰スメアはどこまで判断すれば良いのでしょうか?血液培養の結果はどう考えましょう?

喀痰スメアですが、1000倍でやっとのこさ(全視野で2-3しかありませんでした。)見つけたスメアです。100倍はその弱拡大です。

Photo_40 喀痰×100

Photo_41 喀痰×1000

Photo_44

血液培養スメア                                      

                                            

   考えたい事項として・・・

①100倍であれば誤嚥を考えるのでしょうが?

②1000倍であれば肺炎球菌を考えるのか?

どうでしょうか?このスメアは。診断治療に当たり評価できる内容でしょうか?検査技師としてどうコメントしますか?臨床の先生は結果(多分グラム陽性のレンサ球菌ありなどのコメントになると思いますが・・・)だけ見てどう判断しますか?肺炎球菌に固執する必要あるのでしょうかね??

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2007年5月17日 (木)

消化器外科の術後10日目です

症例58歳男性。胆のう癌が基礎にあり、今回AOSCで入院。そのまま手術になりました。術後抗菌薬は2日間CMZを投与していましたが、3日目からは止めました。ドレーンは開放性のものを使用して留置を継続(抜けない理由があり)。術後10日目に発熱があり、血液培養を実施とともにCTMを投与開始。リークはない状態です。創部から浸出液が多くなってきたなあと思い培養に提出しました。血液培養は継続していますが陰性です。その時の創部膿瘍のスメアです。抗菌薬はこのままか変更した方が良いのか尋ねられました。ICTとしてどう答えましょう?細菌検査室からどうコメントしましょう?資料つけましょう?考えてください。

なお、明日は厚労省の病原菌保有のための説明会に参加です。今年度の感染症法改正の大きな点でもありますね。1種~4種まで。結核は通常は4種ですが感受性でMDRになれば3種に格上げです。疾患自体は2類感染症なのですが・・・。なので、週末も含めアップできないかもしれませんのでゆっくり考えてください。

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2007年5月16日 (水)

糸状菌の同定です

昨日勉強会で見せたスライドになりますが。真菌特に糸状菌の同定は深在性真菌症では欠かせないものです。Aspergillus は数十種もありますが、ヒトに病原性を示すものは37℃の環境で生育するものが多いです。最も多いのはAspergillus fumigatus です。緑青色に集落を形成することで確認できますが、類似菌はたくさんあります。確認にはスライドカルチャーと言い菌の分生糸を確認する作業が必要です。下記にも示しますが頂嚢に乗った胞子の形状やつき方を確認して同定します。A. fumigatus の次に多いのがA. niger になりますかね。集落が黒色になるのでこれも特徴的ですが、A. fumigatus と異なる分生糸を形成します。先日県内でサーベイしましたが約7割の施設で実施していました。今は特別な機材も必要なくセロハンテープをくっつけるだけでこのように見えます。A. fumigatus A. niger の分類は不要?とおもいきや、抗体検査にはA. fumigatus から抽出した抗原液が使用されていることが多いため、A. niger の場合では一部交差反応示しますが、正確に出ないことを覚えておく必要があります。そういったことから菌の同定は必要だなと感じていますもう一つMucor も掲載しておきますね。ご存知の通りVRCZ,ITCZなどの新規抗真菌薬に耐性なので菌抗体も懸念されています。βグルカンも陰性なので菌の検出が重要ですね。比べると判りますが、少し菌の隔壁(茎の部分)の太さが違うのがわかりますかね?キレイな標本ですね。臨床医は細かく気にされるのでしょうかね?たまに思います。特にABPAの診断には重要ですよね~。

FumigatusAspergillus fumigatus

Nigerjpg Aspergillus niger

Mucor Mucor sp.

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2007年5月15日 (火)

当直中ですが、血培が陽性になりました

4歳男児です。高熱で来院。主訴がはっきりしないので親と話、とりあえず髄液培養、咽頭培養、血液培養採取しました。髄液一般検査は細胞数4(単核球4、多核球0)、糖60mg/dl。末梢WBC40,000、CRP3.5mg/dlです。肺炎球菌尿中抗原陰性です。血液培養は2本とも採取後0.46日で陽性。ガスの産生は無く、溶血していました。初期治療はCTX3回/日です。とりあえず夜間ですが報告しました。CTXはどうでしょうか?まずは起炎菌ですかね。簡単ですね。

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2007年5月14日 (月)

本日は少しお知らせです

少し紹介がありましたので記載します。

兵庫県臨床検査技師会では、毎年『微生物検査新人研修会』を開催しています。今年も下記の通りに開催することになりました。微生物検査の基本的な操作、説明から感染症例への対応まで幅広く20名程度で実習・講義を開催しています。今年は6/7-9になっています。細菌検査室がある施設、無い施設など問いません。一から覚えようとしている方でも結構ですよ。県内の方宜しくお願いします。また、県外の方も余裕があればOKですので一度下記連絡先まで。

詳細

開催日時:平成19 年6 月7 日(木)~平成19 年6 月9 日(土)
1,2 日目 17:30~20:30(前処理、塗抹、培養、同定・感受性:実習・講義)
3 日目 13:00~17:00(同定・感受性の判定、講義)

場所:神戸大学医学部附属病院 検査部
(JR 神戸駅、神戸高速鉄道高速神戸駅より徒歩15 分、神戸市営地下鉄大倉山より5 分)
研修費用:¥5,000(テキスト代、材料費を含む)
募集人員:20 名程度
(但し、定員超過の場合は調整させていただきます。)

申し込み締め切り :6 月1 日(金)

連絡先:西神戸医療センター 臨床検査技術部  山本 剛
TEL:078-997-2200(内551)
FAX:078-993-3777

申込書→「mousikomi.pdf」をダウンロード

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2007年5月11日 (金)

化膿性関節炎ですが、少し難しいかも

症例45歳男性。主訴:歩行困難。3日前から左膝に痛みが生じていましたが、仕事の都合もつかないため放置。翌日、職場近くの整形外科に受診したところ関節炎と診断。膝周囲には明らかな発赤もなくやや腫脹があるのみ。一応穿刺したところクリーム色の膿瘍が採取。偽痛風と思われ経過観察ということになりましたが、痛みが引かないので救急外来受診されました。再度関節液を穿刺したところ同様の膿瘍が採取されました。

主治医から『偽痛風か細菌性か直ぐわかりますか?』と尋ねられて塗抹を見ました。少し悩みましたが・・・。結果報告し速やかに対応可能となりました。でも採血の結果WBC 14,000、CRP 21.5に加え、なんとCreが8.0mg/dl・・・。『抗菌薬は何がお勧めでしょうか?』聞かれたらICTとしてどう答えましょうか?

何が考えられますか?2枚添付しておきます。背景なども観察して病態把握もできればして下さいね。

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2007年5月10日 (木)

本日はグラム染色でありませんが塗抹所見を参考にしたい症例です

3歳、男児。主訴:軟便、発熱。2週間前から下痢を繰り返す感じですが特にひどくはない状況ですが、近医で感染性胃腸炎と診断あったようです。外来受診時には主要な血液検査WBC 30,500(好中球38%)、PLT 6.1万、T-bil 1.2、LD 1,500、CK 205、Cre 0.6。便培養菌の発育認めずです。血液の目視分類をしていた時にピピッ!!!と感じました。スメア掲載しておきます。下痢のフォローはどうでしょうか?起炎菌の検索などで追加で何か検査が必要ですよね?細菌検査はどういうアプローチしましょうか?難しくはないと思いますよ~~。

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2007年5月 9日 (水)

本日も腎盂腎炎ですが・・・(今日のは簡単です)

症例84歳男性。前立腺肥大症の既往あり。発熱、残尿感もあり、近医でCFPNを処方されていましたが、高熱を呈するようになり来院されました。腎盂尿が採取されました。その時のスメアです。単一菌なので少し簡単でしょう。ちなみに血液培養は72時間経過しましたが陰性です。昨日は難しすぎました・・・。反省です。

塗抹で見える菌と背景にある細胞など良く観察して下さい。初期治療は何が良いのでしょうか?この菌のみターゲットにして良いのでしょうか?グラム陰性菌は見えないけれど・・・。Photo_39

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2007年5月 8日 (火)

初期治療はカルバペネムで正解?

症例 80歳男性。もともと慢性腎不全の患者ですが、急性腎不全、血圧低下で来院されました。WBC19,700 CRP20.1です。微熱があります。腹部エコーで腎臓に膿瘍らしい像が見え尿管カテーテル挿入し加療になりました。入院時に腎盂尿を採取して塗抹を至急で・・・何か教えてと言われました。塗抹はこういうのでした。今回は難しいと思いますが良く観察して違いなど見つけて下さい。患者の声、菌の声が聞こえますか?結構、症例も難しい場合は塗抹も難しくなることが多いですよ。やっぱりこういう場合には初期からカルバペネムを投与しても良いのでしょうか?気になります。ちなみにCCRは20ml/minでした。

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2007年5月 7日 (月)

重症でないけど肺炎です

今日はこんなスメアです。65歳男性。喫煙歴20本×40年。生来健康だそうです。『先週くらいから咳が多くなってきたんや・・・』とおっしゃっていました。近医でLVFXを貰っていたようですが、呼吸器症状の改善もないようです。痰が多いが呼吸状態は落ち着いています。痰の検査をして、外来の塗抹至急でこれが出ましたので、報告して経口抗菌薬を持って帰られました。痰はM&Jの分類ではP2でした。

これは簡単ですよね~~~。経口抗菌薬は何が良いでしょうかね?これもDe-escalation可能ですよね。

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2007年5月 4日 (金)

骨髄炎の術後・・・

こんな症例はどうでしょうか?グラム染色が非常に有用な情報となり得るものです。

大腿骨骨折の術後MRSA骨髄炎の患者です。骨髄炎ということで感染部位を灌流によりしっかりと洗浄しています。MRSA骨髄炎ということで初期よりLZDを投与していますが、やや熱が上がってきたのでドレーン洗浄液の培養が出てきました。MRSAの治癒が悪いのかな?っ思いながらスメア見ましたが・・・・。こんなので出ました。どうでしょうか?この先細菌検査もしくはICTとしてはどのような助言が必要ですかね?この患者はCCR 24ml/min.ですが・・。

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2007年5月 1日 (火)

グラム染色所見は簡単ですが・・・難しい症例も

今回はこんな事例です。グラム染色所見は簡単ですが、臨床結果と合わないことも多くありますよね。今回はこんな症例です。考えましょう。

症例:72歳男性。COPD。在宅酸素療法にて外来加療中。

2週間ほどまえより、たまに呼吸障害あり、近医のかかり付け医院でフォローしていましたが、昨日より呼吸状態も悪化したので来院。呼吸音がやや増強しているものの肺レ線は著明な所見もなし。COPD悪化のためメチルプレドニゾロン投与開始。

入院時の主な所見ですがpO2 85%(room air)、体温36.7℃。CRP 0.2,WBC 7800。

本日のWBCは11400とやや上昇しているものの、CRPは0.5と横ばい。肺レ線は特に問題ないが、肺音やや増強。昼に黄色の痰が出たので細菌検査に出しました。

の時のスメアです。直ぐに臨床へ報告しましたが、所見と合わないとのことでした。どう考えますか?スメア簡単なんですがね・・・・。

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