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2007年5月17日 (木)

消化器外科の術後10日目です

症例58歳男性。胆のう癌が基礎にあり、今回AOSCで入院。そのまま手術になりました。術後抗菌薬は2日間CMZを投与していましたが、3日目からは止めました。ドレーンは開放性のものを使用して留置を継続(抜けない理由があり)。術後10日目に発熱があり、血液培養を実施とともにCTMを投与開始。リークはない状態です。創部から浸出液が多くなってきたなあと思い培養に提出しました。血液培養は継続していますが陰性です。その時の創部膿瘍のスメアです。抗菌薬はこのままか変更した方が良いのか尋ねられました。ICTとしてどう答えましょう?細菌検査室からどうコメントしましょう?資料つけましょう?考えてください。

なお、明日は厚労省の病原菌保有のための説明会に参加です。今年度の感染症法改正の大きな点でもありますね。1種~4種まで。結核は通常は4種ですが感受性でMDRになれば3種に格上げです。疾患自体は2類感染症なのですが・・・。なので、週末も含めアップできないかもしれませんのでゆっくり考えてください。

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グラム陽性菌」カテゴリの記事

コメント

菌は何が想定されるのでしょうか?まずはそれからです。

投稿: 師範手前 | 2007年5月21日 (月) 19時37分

貪食された陽性菌が見えます。
4連菌がありますので、菌はブ菌でいいと思います。
院内発症で経過からして、MRSAでいいと思います。

現在CTMを投与中とのことですが、発熱等の全身状態
はどうなのでしょうか。
創の洗浄やドレナージ等でゆっくり経過をみれるようなら、
抗生剤の変更はせずに、しばらく様子を見てもいいかと
思いますが。

投稿: リアップ掛布 | 2007年5月21日 (月) 22時31分

リアップ掛布さまコメントありがとうございます。4連の菌と言ってもレンサ状でないのは判ると思います。菌はぶどう球菌が想定できますが、黄色ぶどう球菌か表皮ぶどう球菌かの判定はどうしましょう?私は病原性の強い黄色ぶどう球菌を考慮しつつ、表皮ぶどう球菌を忘れないようにしようと見ています。黄色ぶどう球菌は院内でれば6-8割がMRSですが、表皮ぶどう球菌の場合は9割近くMRSです。黄色ぶどう球菌の方が耐性は低いような感じがしますがどうでしょうか?感受性してみないとわかりませんが。ポイントは塗抹のみで判断する場合にはMRSAを疑う場合ですが臨床症状を加味しないと判断しにくいということです。CTMで少し臨床状態が良く(WBCが低くなり、解熱傾向にある)はなってきているが熱がある場合はCTMが効果ある(外科処置も考慮に入れる必要がありますが、今回はないものとして)と判断できる、患者の容態が急変しないと思われるなどであれば培養や感受性検査を待ってからでも良いような気がします。培養はMRSAスクリーニング培地を入れと良いでしょう。原疾患が悪化している状態で重症化が懸念されるのであればVCMが適当になるのでは?と思っています。でもVCMをempricに投与して培養結果を待つのも良いかもしれませんね。なのでリアップ掛布さまと同様の意見です。ありがとうございます。誰か他の意見ないでしょうか?

投稿: 師範手前 | 2007年5月21日 (月) 22時46分

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